Formulir Barang

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT
RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR MATARAM

Jln. Caturwarga, Mataram, 83121, Telp. 0370-623498
Email : rsi_sitihajar@yahoo.co.id
FORMULIR PERMINTAAN BARANG UMUM/ALKES PENUNJANG

Tanggal : 29 September 2020(untk oktober)
Nama Pengamprah : Sri Muliana
Jabatan : Kasi Penunjang Non Medik
BERIKUT BARANG YANG TELAH DIVERIFIKASI SESUAI AMPRAHAN :
JUMLAH JUMLAH SISA
JUMLAH YANG
NO BARANG YAG DIAMPRAH PERMINTAAN STOK
AKAN DIBELI
UNIT SEBELUMNYA
1 Kertas A4 13 Rim 0
2 Tissu kasar 2 bungkus 0
3 Sticky Notes 8 bungkus 0
4 Isi steples 13 kotak 0
5 Polpen 5 0
6 Tissue Halus 5 0
7 Map 25 pcs 0
8 Tas Plastik 5 0
9 Molto 13 2
10 Daia (sabun cuci) 13 2
11 Kispray 10 2
12 Plastik baju uk.35 x 47 5 bungkus 1 bungkus
13 Biosol 10 2
14 Spidol permanen 2 1
15 Kater 5 pcs 2 pcs
16 Kertas F4 1 Rim 0
17 Isi polpen 1 lusin 0
18 Map pasien 2.000 200
19 R1 dan R2 4.000 0
20 R3 s/d R9 3.500 ½ lusin
21 KIB 2.000 50 pcs
22 Spidol permanen 10 pcs 2 pcs
23 Semua Form RJ @ 1 Rim @ ½ Rim
24 Label besar dan kecil 3 lusin dan 1 lusin 0
KETERANGAN LAINNYA:
JUMLAH YANG DI BELI UNTUK :……..HARI
KASI KABID
PEUNJANG/KASI PENUNJANG/KABID
PELAYANAN PELAYANAN
DIREKTUR KEUANGAN BAGIAN ASET RSI KASUBBAG UMUM KABAG UMUM
YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT
RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR MATARAM
Jln. Caturwarga, Mataram, 83121, Telp. 0370-623498

Tanggal : 29 September 2020
Nama Pengamprah :
Jabatan : Bidang Penunjang
JUMLAH JUMLAH SISA
JUMLAH YANG
NO BARANG YAG DIAMPRAH PERMINTAAN STOK
AKAN DIBELI
UNIT SEBELUMNYA
1 Kertas A4 2 1
2 Tissu Halus 2 0
3 Sticky Notes 1 0
4 Isi steples 1 kotak kecil ½ kotak
5 Binder clips no.111 1 kotak 6 pcs
6 Handsoap 1 bungkus 0
7 Map 2000 pcs 5 pcs
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
KETERANGAN LAINNYA:
KASI KABID
PEUNJANG/KASI PENUNJANG/KABID
PELAYANAN PELAYANAN
YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NTB
RUMAH SAKIT ISLAM “SITI HAJAR”MATARAM
CaturWargaMataram 83121, Telp. (0370) 623498 Fax. (0370) 638706
Tanggal : November 2020 (pengajuan Oktober)

N BARANG YANG JUMLAH JUMLAH SISA KET
O DIAMPRAH PERMINTAAN STOK
SEBELUMNYA
1 DAIA 15 PCS 2
2 MOLTO 10 PCS 1
3 WIPOL 10 1
4 KISPRAY 10 1
5 HANDSOAP 2 LITER 1
6 SPIDOL PERMANENT 2 0
7 PLASTIK BAJU UK.30X47 6 PACK 0
8 ISI KATER 1 KOTAK 2 PCS
9 KERTAS HVS 25 RIM ½ RIM
10 KERANJANG BESAR/JUMBO 1 PCS 0
11 SEROKAN SAMPAH 1 PCS 0
12 TROLY/TIRISAN UNTUK ALAT 1 BUAH 0
13 SOS 1 LITER 0
14 BUKU BESAR 1 PCS 0
15 PLASTIK JUMBO HITAM 1 PACK 0
16 PLASTIK SEDANG HITAM 1 PACK 0
17 RESUME MEDIS 10 0
18 ASS.RAJAL BEDAH 1 RIM 0
19 ASS.RAJAL PENYAKIT DALAM 1 RIM 0
20 ASS.RAJAL THT 1 RIM 0

21 DAFTAR PEMBERIAN OBAT 2 RIM 0
22 SURAT PERSETUJUAN 3 RIM 0
TINDAKAN (UGD)
23 REKAM MEDIS UGD (UGD 2) 2 RIM 50 LEMBAR
24 ASUHAN KEPERAWATAN (UGD 2 RIM 50 LEMBAR
3)
25 KERTAS HVS 6 DUS 0
26 MAP RM 2000 LEMBAR 50 LEMBAR
27 R1 + R2 4000 LEMBAR 50 LEMBAR
28 KIB 2000 LEMBAR 0
29 SURAT PERSETUJUAN 1 RIM 30 LEMBAR
TIDAKAN
30 ISI STEPLES KECIL 5 KOTAK 3 BOX KECIL
31 ISI STEPLES BESAR 3 KOTAK 0
32 TISSU HALUS 8 0
33 ISI PULPEN 12 PCS 1 PCS
34 STICK NOTE 10 PACK 1 PACK
35 MAP 20 0
36 TALI RAPIA 2 GULUNG 0
37 PAPER CLIP BESAR 5 KOTAK 1 KOTAK
38 PAPER CLIP KECIL 5 KOTAK 0
39 STABILO 6 PCS 1 PCS
40 POLPEN 5 PCS 0
41 TAS 5 PACK 0
42 TISSU KASAR 4 1
43 STELA 5 0
KETERANGAN LAINNYA:
KASI KABID
PENUNJANG/KASI PENUNJANG/KABID
PELAYANAN PELAYANAN
Tanggal : Desember 2020 (pengajuan November)

N BARANG YANG JUMLAH JUMLAH SISA KET
O DIAMPRAH PERMINTAAN STOK
SEBELUMNYA
1 RINSO CAIR 15 PCS 0
2 MOLTO 15 PCS 1
3 WIPOL/BIOSOL 15 1
4 KISPRAY 15 1
5 HANDSSOAP 2 LITER 1LITER
6 SPIDOL PERMANENT 10 PCS 0
7 PLASTIK BAJU UK.35X47 6 PACK 1
9 KERTAS HVS 75 RIM 5 RIM
10 KERANJANG BESAR/JUMBO 1 PACK 0
11 KRESEK TANGGUNG 1 PACK 0
13 SOS 1 LITER 0
14 BUKU BESAR 1 PCS 0
15 PLASTIK JUMBO HITAM 1 PACK 0
16 PLASTIK SEDANG HITAM 1 PACK 0
17 RESUME MEDIS RANAP 15 1
18 RESUME MEDIS RAJAL SEMUA @ 1 RIM 0
POLI
19 UGD 1,2,3 4 RIM 1
20 BUKU BESAR 1 PACK 0
21 BUKU KECIL 1 PACK 0
22 GELANG PASIEN RANAP 2 0
25 TISSU HALUS 8 0
26 ISI PULPEN 2 KOTAK 1 PCS
28 MAP 2050 0
29 TALI RAPIA 3 GULUNG 0
33 POLPEN 5 PCS 0
34 TAS 5 PACK 0
35 TISSU KASAR 4 0
36 STELA 2 0
37 CLEAR ISI ULANG 1 0
38 BAYCLIN 1 BOTOL 0
39 ISI KATER 1 PACK 1 PCS
40 TINTA PRINTER 3 0
41 KERTAS ROLL PRINT 50 PCS 0
42 POLPEN 5 PCS 0
43 R1 + R2 3.000 1.000
44 KIB 2.000 300
45 LEM 2 PCS 0
KETERANGAN LAINNYA:
KASI KABID
PELAYANAN PELAYANAN
Tanggal : 31 Desember 2020 (untk januari 2021)

N BARANG YANG DIAMPRAH JUMLAH JUMLAH SISA KET
O PERMINTAAN STOK
SEBELUMNYA
1 RINSO CAIR 15 PCS 0
2 MOLTO 15 PCS 1
3 WIPOL/BIOSOL 10 1
4 KISPRAY 15 1
5 HANDSSOAP 2 LITER -
6 SPIDOL PERMANENT 10 PCS 0
7 PLASTIK BAJU UK.30X47 6 PACK 1 PACK
9 KERTAS HVS 65 RIM 0 RIM
10 KERANJANG BESAR/JUMBO 1 PACK 0
11 PLASTIK JUMBO (K) 1 PACK 0
13 SOS 2 LITER -
14 BUKU KECIL 1 PCS 0
15 PLASTIK JUMBO (H) 1 PACK 0
16 PLASTIK SEDANG (H) 1 PACK 0
17 RESUME MEDIS 20 bundle 1
18 R3,R4,R5,R6,R7,R8,R9/PEMBATAS @500 pcs 0
19 UGD 1 /PERSETUJUAN TIDAKAN 2 RIM 0
20 BUKU BESAR 1 PACK 0
21 BUKU KECIL 1 PACK 0
22 GELANG PASIEN RANAP 2 0
25 TISSU HALUS 10 0
26 ISI PULPEN 2 KOTAK 1 PCS
28 MAP RM 2000 0
29 TALI RAPIA 2 ROL 0
33 POLPEN 5 PCS 0
34 TAS 5 PACK 0
35 TISSU KASAR 3 0
36 STELA 2 0
37 ISI SPIDOL 1 0
38 BAYCLIN 1 BOTOL 0
39 ISI KATER 1 PACK 1 PCS
40 BAYGON 1 0
41 KERTAS ROLL PRINT 100 PCS 0
42 POLPEN 5 PCS 0
43 R1 + R2/PEMBATAS 2.000 100
44 TITA STEMPEL BIRU 1 0
45 MAP HIJAU 15 PCS 0
46 RM UGD/UGD 2 3 RIM 0
47 ASKEP /UGD 3 3 RIM 0
48 ASS RAJAL POLI OBGY 1 RIM 0
49 CPPT 3 RIM 0
50 GRAFIK TANDA VITAL 2 RIM 0
51 DAFTAR PEMBERIAN OBAT 2 RIM 0
52 LEMBAR CATATAN PEMBERIAN 2 RIM 0
INFUS
53 REKAM ASUHAN 2 RIM 0
KEBIDANAN/KEPERAWATAN
54 FORM EDUKASI PASIEN DAN 2 RIM 0
KELUARGA
55 PENGKAJIAN KEPERAWATAN 2 RIM 0
56 STEROFOM 2 PCS 0
57 BUKU BESAR (TIPIS) 12 PCS 1
58 INFORM CONSENT 1 RIM 0
PENDAFTARAN PASIEN BARU
59 SURAT PERNYATAAN 1 RIM 0
60 INFORM PEMILIHAN DOKTER 1 RIM 0
61 INFORM HAK DAN KEWAJIBAN 1 RIM 0
PASIEN
KETERANGAN LAINNYA:
KASI KABID
PENUNJANG/KASI PENUNJANG/KABI
PELAYANAN D PELAYANAN
Tanggal : 28 Januari 2021

NO BARANG YANG DIAMPRAH JUMLAH JUMLAH SISA KET
PERMINTAAN STOK
SEBELUMNYA
1 RINSO CAIR 15 1 Liter/pcs
2 MOLTO 15 2 Liter/pcs
3 WIPOL/BIOSOL 10 2 Liter/pcs
4 KISPRAY 15 2 Liter/pcs
5 HANDSSOAP 2 1/4 Liter/pcs
6 SPIDOL PERMANENT 2 1 Kotak
7 PLASTIK BAJU UK.30X47 8 1 Pack
8 ISI KATER 2 0 Pack
9 KERTAS HVS A4 51 6 1/4 Rim
10 DAIA 10 1 Pcs
11 PLASTIK JUMBO (K) 2 0 Bungkus
12 LEM 4 1 PCS
13 SOS 1 0 Liter
14 KLIP KECIL / BESAR @ 3/2 1 Pack
15 PLASTIK JUMBO (H) 2 0 Pack
16 PLASTIK SEDANG (H) 2 0 Pack
17 RESUME MEDIS 15 1
18 CHEKLIST KESELAMATAN 1 ¼ Rim
PASIEN OP
19 UGD 1 /PERSETUJUAN TIDAKAN 3 70 lembar Rim
20 KEHAMILAN PERSALINAN YG 1 1/4 Rim
LALU
21 LEMBAR PEMERIKSAAN 1 1/4 Rim
PERSALINAN
22 ISI STEPLES KECIL 32 5 Kotak kecil
23 BLANKO PERSETUJUAN UMUM 1 0 Rim
24 TISSU HALUS 10 2 Bungkus
25 ISI PULPEN 1 1 PCS Kotak
26 STICK NOTE 10 1 Pack
27 MAP RM 1.500 250 Pcs
28 LABEL BESAR 100 10 PCS
29 ALAT PENCETAK KIB 2 0 PCS
PERMANEN UNTK PASIEN BARU
30 KURSI 3 PATAH
31 STABILO 5 1 Pcs
32 POLPEN 5 0 Pcs
33 LABEL SEDANG 50 10 PCS
34 TISSU KASAR 4 1
35 STELA 1 0
36 PEMERIKSAAN NEONATUS 1 ¼ Rim
37 BAYCLIN 1 1/4 Liter
38 TAS PLASTIK RSI 5 0 Pcs
39 PEM.BAYI BARU LAHIR 1 ¼ Rim
40 KERTAS ROLL PRINT 100 8 Pcs
41 PEMERIKSAAN HEAD TO TOE 1 ¼ Rim
KEBIDANAN/KANDUNGAN
42 R1 + R2/PEMBATAS @ 1.500 0 Pcs
43 PENGKAJIAN ASUHAN BIDAN 1 ¼ Rim
44 MAP HIJAU 10 0
45 RM UGD/UGD 2 3 1/4 Rim
46 ASKEP /UGD 3 3 1/4 Rim
47 CPPT 4 1/4 Rim
48 GRAFIK TANDA VITAL 1 ¼ Rim
49 DAFTAR PEMBERIAN OBAT 1 ¼ Rim
50 LEMBAR CATATAN PEMBERIAN 1 ¼ Rim
INFUS
51 REKAM ASUHAN 1 ¼ Rim
52 FORM EDUKASI PASIEN DAN 1 ¼ Rim
KELUARGA
53 PENGKAJIAN KEPERAWATAN 2 ¼ Rim
54 STEROFOM 2 0
55 PARTOGRAF 1 ¼ Rim
56 INFORM CONSENT 1 ¼ Rim
PENDAFTARAN PASIEN BARU
57 SURAT PERNYATAAN 1 ¼ Rim
58 INFORM PEMILIHAN DOKTER 1 1/4 Rim
59 INFORM HAK DAN KEWAJIBAN 1 ¼ Rim
PASIEN
KETERANGAN LAINNYA:
Amprahan ini ditujukan untuk pemakaian bulan Februari 2021
KASI KABID
PELAYANAN PELAYANAN

Tanggal : 25 Februari 2021

PERMINTAAN STOK
SEBELUMNYA
1 RINSO CAIR 20 1 Liter/pcs
5 HANDSSOAP 6 1 Liter/pcs
6 SPIDOL PERMANENT 2 1 PCS
7 PLASTIK BAJU UK.35X47 8 1/4 Pack
9 KERTAS HVS A4 70 7 Rim
10 DAIA 10 2 Pcs
11 BATRE AAA 6 2 PCS
12 HANDSCONE PANJANG (S) 6 2 PCS
13 LAKBAN MERAH 4 1 ROLL
14 LAKBAN BENING 4 1 ROLL
15 STAPLES (K) 3 RUSAK PCS
16 LEM 4 1 PCS
17 RESUME MEDIS 6 1 PACK
18 ISI STEPLES (K) 3 ½ KOTAK
19 UGD 1 /PERSETUJUAN TIDAKAN 4 ¼ Rim
20 LEMBAR CHEKLIST 2 ¼ Rim
21 PENGKAJIAN POLIS SARAF 1 ¼ Rim
22 ISI STEPLES BESAR 1 Kotak-----
23 BOX MAP BIRU BESAR 3 0 PCS
25 ISI PULPEN/POLPEN 24 2 PCS
27 MAP RM 1000 200 Pcs
28 LABEL BESAR 200 25 PCS
29 STAPLES BESAR 1 PCS
30 KARTU STOK 25 0 PCS
31 STABILO 3 0 Pcs
32 BAYGON 1 0 Pcs
33 STEPLES KECIL 3 PCS
34 TISSU KASAR 3 ¼ PACK
35 GELANG PASIEN (CEW/COW) @2 PACK
36 KERTAS ROLL 150 20 ROL
37 R3 PENGKAJIAN KEPERAWATA 2 ¼ Rim
38 R1 + R2/PEMBATAS 1.000 200 Pcs
39 PENGKAJIAN POLI JIWA 1 ¼ Rim
40 MAP HIJAU 10 3 LEMBAR
41 RM UGD/UGD 2 4 ¼ Rim
42 ASKEP /UGD 3 4 ¼ Rim
43 CPPT 4 1 Rim
INFUS
48 KURSI (BPJS) 1 PATAH
49 PENGKAJIAN POLI OBGYN 1 50 LEMBA Rim
50 COK ROL 1 0 PCS
51 PEMBATAS R3-R9 500 70 PCS
52 PERSIMPANGAN COK 1 PCS
53 TALI RAPIA 5 1 ROL
54 RAK SEPATU 1 0
KETERANGAN LAINNYA:
Amprahan ini ditujukan untuk pemakaian bulan Maret 2021
KASI KABID
PELAYANAN PELAYANAN
Tanggal : 25 Maret 2021

PERMINTAAN STOK
SEBELUMNYA
1 RINSO CAIR 1L 20 3 Liter/pcs
5 HANDSSOAP 2 ½ Liter/pcs
9 KERTAS HVS A4 14 1 Dus
10 DAIA 850L 10 2 Liter
11 STELA 1 0 Pcs
12 BAYCLIN 1L 1 ½ Liter
13 SANDAL SLOP 5 2 PASANG
14 LAKBAN BENING 3 0 ROLL
15 STAPLES (K) 1 RUSAK PCS
16 KERTAS ROLL 100 4 ROLL
17 KRESEK KUNING 1 0 PACK
18 ISI STEPLES (K) 3 2 PCS KOTAK
19 KRESEK HITAM 1 0 PACK
20 GELANG PASIEN COW&CEW @2 0 PACK
DEWASA
21 BUKU BESAR & KECIL @2 0 Buah
22 ISI STEPLES BESAR 10 1 Kotak-----
23 TISSU KASAR 4 1 Bungkus
27 MAP RM 1.000 140 Pcs
28 LABEL BESAR,SEDANG,KECIL @3 0 LUSIN
29 STABILO 3 0 PCS
30 BAYGON 1 0 Pcs
31 STEPLES KECIL 1 0 PCS
32 UGD 1 /PERSETUJUAN TIDAKAN 3 ½ Rim
33 GELANG PASIEN (CEW/COW) 2 0 PACK
34 RESUME MEDIS 10 1 Buku
35 R1 + R2/PEMBATAS @800 @200 Pcs
36 PENGKAJIAN POLI JIWA 1 0 Rim
37
38 RM UGD/UGD 2 3 ½ Rim
39 ASKEP /UGD 3 3 ½ Rim
40 CPPT 4 ½ Rim
INFUS
45 FORM PEMILIHAN DOKTER 1 0 Rim
46 PEMBATAS R3-R9 @400 @200 PCS
47 PENGGARIS BESI 1 0 PCS
48 PRINTER 2 2 RUSAK Buah
49 KURSI 1 RUSAK Buah
50
51
52
53
KETERANGAN LAINNYA:
Amprahan ini ditujukan untuk pemakaian bulan April 2021
KASI KABID
PELAYANAN PELAYANAN
Tanggal : 26 APRIL 2021
Nama Pengamprah : Kuratul Ainy, AMKp

PERMINTAAN STOK
SEBELUMNYA
9 KERTAS HVS A4 60 8 RIM
11 STELA 1 0 Pcs
12 BAYCLIN 1L 1 0 Liter
13 PLASTIK TANGGUNG 1 0 PASANG
14 LAKBAN BENING B 3 0 ROLL
15 STAPLES (K) 5 2 RUSAK PCS
16 KARCIS ROLL 100 5 ROLL
17 KRESEK KUNING 1 0 PACK
19 KRESEK HITAM 1 0 PACK
DEWASA
21 BUKU BESAR & KECIL @2 0 Buah
27 MAP RM 1.500 100 Pcs
29 STABILO 4 2 PCS
30 BAYGON 1 0 Pcs
31 LAKBAN MERAH 3 1 PCS
35 R1 + R2/PEMBATAS @1.500 @150 Pcs
36 REKAM ASUHAN RAJAL 5 0 Rim
TERBARU
37 TALI RAPIA 1 0 ROLL
38 RM UGD/UGD 2 4 ½ Rim
39 ASKEP /UGD 3 4 ½ Rim
40 CPPT 6 ½ Rim
INFUS
45 FORM PEMILIHAN DOKTER 1 0 Rim
46 PEMBATAS R3-R9 @500 @200 PCS
47 PENGGARIS BESI 1 0 PCS
48 PRINTER 1 2 RUSAK Buah
49 FORM PERKIRAAN BIAYA 500 0 Buah
TINDAKAN OPERASI
50 MAP KERTAS 10 4 Buah
51 FORM HAK &KEWAJIBAN PX 1 RIM
52 FORM GENERAL CONSENT 1 RIM
53 FORM SURAT PERNYATAAN 1 RIM
54 FORM PENDAFTARAN PX BARU 1 RIM
55 FORM PERKIRAAN BIAYA HCU 500 0 Buah
56 NOTA SERAH TERIMA LAUNDRY 11 0 Pcs
KETERANGAN LAINNYA:
Amprahan ini ditujukan untuk pemakaian bulan MEI 2021
JUMLAH YANG DI BELI UNTUK :…30…..HARI
KASI KABID
PELAYANAN PELAYANAN

Tanggal : 25 MEI 2021

PERMINTAAN STOK
SEBELUMNYA
9 KERTAS HVS A4 70 8 RIM
11 STELA 1 0 Pcs
12 BAYCLIN 1L 1 0 Liter
13 PLASTIK TANGGUNG 1 0 PASANG
14 LAKBAN BENING B 2 0 ROLL
15 STAPLES (K) 5 2 RUSAK PCS
16 KARCIS ROLL 50 5 ROLL
17 KRESEK JUMBO KUNING 1 0 Bungkus
19 KRESEK JUMBO HITAM 1 0 Bungkus
DEWASA
21 BUKU BESAR 5 0 Buah
27 MAP RM 1.500 100 Pcs
29 STABILO 4 0 PCS
30 BAYGON 1 0 Pcs
31 LAKBAN MERAH 2 1 PCS
35 R1 + R2 /PEMBATAS @1.500 @150 Pcs
36 PAKU MEJA(TEMPAT TARUH 1 0 Buah
NOTA)
37 NOTA LAUNDRY 6 0 Buah
38 KERTAS A4 1 0 RIM
39 SAPU IJUK 1 0 Buah
40 KALKULATOR 1 2 Buah
41 MAP KERTAS 18 0 Buah
42 TAS PAKET 4 0 Buah
43 PEPER CLIPS KECIL 4 0 Buah
44 PULPEN 6 0 Buah
45 R3+R4+R5+R6+R7+R8+R9 @ 500 50 PCS
46 PENGKAJIAN KEPERAWATAN 2 50 RIM
47 PERSETUJUAN PENOLAKAN 5 20 RIM
TINDAKAN
48 ASUHAN KEPERAWATAN 5 20 RIM
49 CPPT 8 20 RIM
50 GRAFIK TANDA VITAL 4 20 RIM
51 DAFTAR PEMBERIAN OBAT 4 20 RIM
52 LEMBAR CATATAN PEMBERIAN 4 20 RIM
INFUS
53 PERAWATAN/KEBIDANAN 4 20 RIM
54 FORMULIR EDUKASI 4 20 RIM
55 PENANDAAN LOKASI OPERASI 2 20 RIM
56 TEMPELAN BESAR 50 2 PCS
57 SPIDOL NON PERMANEN 4 0 BUAH
58 PEPER CLIP NO 5 1 0 KOTAK
59 LEM 4 0 BUAH
60 BATRAI A3 6 0 BUAH
61 TIPE X 2 0 BUAH
62 SURAT PERYATAAN 1 20 RIM
63 PERSETUJUAN UMUM 1 0 RIM
64 HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN 1 20 RIM
65 FORM PEMILIHAN DOKTER 1 20 RIM
KETERANGAN LAINNYA:
Amprahan ini ditujukan untuk pemakaian bulan JUNI 2021
KASI KABID
PELAYANAN PELAYANAN


Tanggal : 25 JUNI 2021

O PERMINTAAN STOK
SEBELUMNYA
6 SPIDOL PERMANENT 10 0 Pcs
7 PLASTIK BAJU UK.35X47 800 200 Pcs
8 GUNTING BESAR 1 0 Pcs
9 KERTAS HVS A4 35.000 4000 Lembar
10 DAIA 850 GR 10 0 Pcs
11 STELLA 1 0 Pcs
12 KRESEK HITAM TANGGUNG 50 0 Pcs
13 LAKBAN BENING B 2 0 Pcs
14 TALI RAPIA 1 0 Buah
15 KARCIS ROLL 50 15 Pcs
16 KRESEK JUMBO KUNING 50 0 Pcs
17 ISI STEPLES (K) 35 10 Kotak
18 KRESEK JUMBO HITAM 50 0 Pcs
19 GELANG PASIEN COW&CEW @250 @50 Pcs
DEWASA
21 ISI STEPLES BESAR 7 3 Kotak---
--
25 STICK NOTE SEDANG 5 0 Pack
26 MAP RM 1.200 300 Pcs
28 STABILO 2 0 PCS
29 BUKU KECIL 2 0 Buku
30 TEMPELAN KECIL 10 2 PCS
31 KRESEK TANGGUNG HITAM 1 0 Pcs
33 LEM 4 1 Pcs
34 TIP-X 2 0 Pcs
35 REKAM MEDIS GAWAT DARURAT 3.000 200 Lbr Lembar
36 PEMERIKSAAN HEAD TOE TO 500 10 Lbr Lembar
37 MAP 5 0 Pcs
38 RAK SEPATU 1 0 Buah
39 PAKU 1 0 PCS
40 PERSETUJUAN UMUM 1.000 20 Lbr Lembar
41 GENERAL CONSENT(HAK DAN 1.000 20 lbr Lembar
KEWAJIBAN PX)
42 SURAT PERNYATAAN 1.000 20 lbr Lembar
43 FORM PEMILIHAN DOKTER 1.000 20 Lbr Lembar
44 SURAT KETERANGAN 500 10 Lbr Lembar
PENUNGGU PX
45 LEMBAR CATATAN PEMBERIAN 500 20 lbr Lembar
INFUS
46 CLIP BESAR 1 0 Kotak
47 CLIP KECIL 1 0 Kotak
48 BUKU PANJANG KECIL 5 0 Buah
49 BAUT DAN MUR @256 buah 0 Untuk
perbaiki
rak yg
rusak
50 LAKBAN MERAH 2 0 Pcs
52 R1 + R2 /PEMBATAS @500 @50 Lembar
53 TAS PAKET HIJAU 2 0 Pcs
54 BOX FILE 4 0 Pcs
55 NOTA LAUNDRY 4 1 Pcs
56 R3+R4+R5+R6+R7+R8+R9 @500 @150 Lembar
57 PENGKAJIAN KEPERAWATAN 1.000 200 Lembar
58 SURAT PERSETUJUAN 3.000 200 Lembar
/PENOLAKAN TINDAKAN
59 REKAM ASUHAN 1.000 200 Lembar
KEPERAWATAN/KEBIDANAN
60 CPPT 1.000 200 Lembar
61 GRAFIK TANDA VITAL 500 200 Lembar
62 DAFTAR PEMBERIAN OBAT 500 200 Lembar
63 CEKLIST KESELAMATAN PX 500 100 Lembar
64 FORM EDUKASI PASIEN 1.000 200 Lembar
65 PENANDAAN LOKASI OPERASI 500 150 Lembar
66 TEMPELAN BESAR 50 2 Pcs
67 STEPLES (K) 2 2 (RUSAK) Pcs
68 BATERAI AAA 2 0 Pcs
69 RAK FILLING (STATUS) 10 0 Rak
KETERANGAN LAINNYA:
Amprahan ini ditujukan untuk pemakaian bulan JULI 2021
KASI KABID
PELAYANAN PELAYANAN


Tanggal : 25 JULI 2021

O PERMINTAAN STOK
SEBELUMNYA
1 RINSO CAIR 1,6 L 12 2 Liter/pcs
2 MOLTO 1,2 L 10 2 Liter/pcs
8 KERTAS HVS A4 35.000 4000 Lembar
9 DAIA 850 GR 12 1 Pcs
10 STELLA 1 0 Pcs
11 KRESEK HITAM TANGGUNG 50 0 pcs
12 LAKBAN BENING B 2 0 pcs
13 KARCIS ROLL 75 30 pcs
16 GELANG PASIEN COW&CEW @200 @ 10 Pcs
DEWASA
18 ISI STEPLES BESAR 5 1 Kotak---
--
20 TISSU HALUS 3 0 bungkus
23 MAP RM 1.500 200 Pcs
25 STABILO 3 0 PCS
29 LEM 4 0 pcs
30 REKAM MEDIS GAWAT DARURAT 3.000 250 Lbr Lembar
31 MAP 10 0 pcs
32 RAK SEPATU 1 0 Buah
33 PERSETUJUAN UMUM 1.000 100 Lbr lembar
34 GENERAL CONSENT(HAK DAN 1.000 200 lbr lembar
KEWAJIBAN PX)
35 SURAT PERNYATAAN 1.000 100 lbr lembar
36 FORM PEMILIHAN DOKTER 1.000 250 Lbr lembar
37 SURAT KETERANGAN 1.000 150 Lbr lembar
PENUNGGU PX
38 LEMBAR CATATAN PEMBERIAN 1.000 150 lbr lembar
INFUS
43 R1 + R2 /PEMBATAS @1.500 @200 Lembar
45 NOTA LAUNDRY 4 1 Pcs
46 PENGKAJIAN KEPERAWATAN 1.000 200 lembar
47 SURAT PERSETUJUAN 3.000 100 Lembar
/PENOLAKAN TINDAKAN
48 REKAM ASUHAN 3.000 200 Lembar
49 CPPT 20.000 250 Lembar
50 GRAFIK TANDA VITAL 1.000 250 Lembar
51 DAFTAR PEMBERIAN OBAT 1.000 200 Lembar
52 CEKLIST KESELAMATAN PX 500 250 Lembar
53 FORM EDUKASI PASIEN 1.000 200 Lembar
54 PENANDAAN LOKASI OPERASI 500 250 Lembar
55 BLANGKO RESEP 1 0 Pcs
56 BAYGON 1 0 Pcs
KETERANGAN LAINNYA:
Amprahan ini ditujukan untuk pemakaian bulan AGUSTUS 2021
KASI KABID
PELAYANAN PELAYANAN


Tanggal : 25 AGUSTUS 2021

O PERMINTAAN STOK
SEBELUMNYA
10 STELLA 1 0 Pcs
DEWASA
18 ISI STEPLES BESAR 11 3 Kotak
23 MAP RM 1.300 400 Pcs
25 STABILO 3 0 PCS
29 TEMPELAN SEDANG 20 1 pcs
30 REKAM MEDIS GAWAT DARURAT 6 1 Rim
31 MAP KERTAS 10 4 pcs
32 LEM KERTAS 2 0 Buah
33 PERSETUJUAN UMUM 1 100 Lbr Rim
34 GENERAL CONSENT(HAK DAN 1 100 lbr Rim
KEWAJIBAN PX)
35 SURAT PERNYATAAN 1 150 lbr Rim
36 FORM PEMILIHAN DOKTER 1 200 Lbr Rim
37 SURAT KETERANGAN 1 150 Lbr Rim
PENUNGGU PX
38 LEMBAR CATATAN PEMBERIAN 1 300 lbr Rim
INFUS
46 PENGKAJIAN KEPERAWATAN 2 250 Lbr Rim
47 SURAT PERSETUJUAN 6 1 Rim
/PENOLAKAN TINDAKAN(IGD I)
48 REKAM ASUHAN 1 0 Rim
49 CPPT 6 1 Rim
50 GRAFIK TANDA VITAL 1 400 lbr Rim
51 DAFTAR PEMBERIAN OBAT 1 400 lbr Rim
52 CEKLIST KESELAMATAN PX 1 250 Lbr Rim
53 FORM EDUKASI PASIEN 1 1 Rim
54 PENANDAAN LOKASI OPERASI 1 200 Lbr Rim
55 KAIN PEL (ISI) 1 0 Pcs
56 BAYGON 1 0 Pcs
57 PRINTER 1 0 Rusak
58 STEPLES 2 0 Buah
59 BARCODE 100 0 Lembar
60 SOS 1 0 Liter
61 ASUHAN KEPERAWATAN (IGD III) 6 200 Lbr Rim
62 REKAM MEDIS GAWAT DARURAT 6 200 Lbr Rim
63 SPIDOL BOARDMARKER 10 0 Buah
64 KIB 1.500 0 Lembar
65 REKAM ASUHAN PASIEN RAWAT 10 1 Rim
JALAN
66 AMPLOP KOP 1 0 Kotak
67 SURAT PERNYATAAN PELEPASAN 1 200 Lbr Rim
HAK
68 LAKBAN MERAH 2 1 Buah
KETERANGAN LAINNYA:
Amprahan ini ditujukan untuk pemakaian bulan SEPTEMBER 2021

KASI KABID
PELAYANAN PELAYANAN


Tanggal : 25 SEPTEMBER 2021

O PERMINTAAN STOK
SEBELUMNYA
10 STELLA 1 0 Pcs
DEWASA
23 MAP RM 1.300 400 Pcs
25 STABILO 3 0 PCS
29 TEMPELAN SEDANG 20 1 pcs
30 REKAM MEDIS GAWAT DARURAT 6 1 Rim
33 PERSETUJUAN UMUM 1 100 Lbr Rim
34 GENERAL CONSENT(HAK DAN 1 100 lbr Rim
KEWAJIBAN PX)
35 SURAT PERNYATAAN 1 150 lbr Rim
PENUNGGU PX
INFUS
47 SURAT PERSETUJUAN 6 1 Rim
49 CPPT 6 1 Rim
53 FORM EDUKASI PASIEN 1 1 Rim
56 BAYGON 1 0 Pcs
57 PRINTER 1 0 Rusak
58 STEPLES 2 0 Buah
60 SOS 1 0 Liter
63 SPIDOL BOARDMARKER 10 0 Buah
64 KIB 1.500 0 Lembar
JALAN
HAK
68 LAKBAN MERAH 2 1 Buah
KETERANGAN LAINNYA:
Amprahan ini ditujukan untuk pemakaian bulan OKTOBER 2021

KASI KABID
PELAYANAN PELAYANAN


Tanggal : 25 OKTOBER 2021

O PERMINTAAN STOK
SEBELUMNYA
1 SABUN LAUNDRY 5 L 6 0 Dirigen
2 PEWANGI 5 L 6 0 Dirigen
3 BIOSOL BESAR 700 ML 10 0 Pcs
4 KISPRAY 10 0 Pcs
10 STELLA 1 0 Pcs
12 LAKBAN BENING B - 1 pcs
DEWASA
17 KRESEK JUMBO KUNING 50 0 Buah
21 ISI PULPEN 12 0 PCS
23 MAP RM 1.500 100 Pcs
25 STABILO 4 1 PCS
27 TEMPELAN KECIL - 15 PCS
29 TEMPELAN SEDANG - 10 pcs
30 PULPEN 5 0 Pcs
33 PERSETUJUAN UMUM/GENERAL - 450 Lbr Rim
CONSENT
34 FORM HAK DAN KEWAJIBAN PX - 450 lbr Rim
35 FORM SURAT PERNYATAAN 1 200 lbr Rim
PENUNGGU PX
INFUS
39 KLIP BESAR - 0 Kotak
40 KLIP KECIL - 0 Kotak
45 KALKULATOR 1 0 Buah
47 SURAT PERSETUJUAN 2 250 lbr Rim
49 CPPT 3 250 Rim
50 GRAFIK TANDA VITAL - 400 lbr Rim
53 FORM EDUKASI PASIEN 1 300 lbr Rim
54 PENANDAAN LOKASI OPERASI - 450 Lbr Rim
56 BAYGON 1 0 Pcs
57 PAPER KLIP 3 0 Rusak
58 STEPLES KECIL - 0 Buah
60 TINTA PRINTER EPSON 1(masing2 warna) 0 Liter
L3110,L360,HP LASER JET
63 SPIDOL BOARDMARKER - 2 Buah
64 KIB - 0 Lembar
JALAN
HAK
68 PLASTIK ½ KG 4 2 Bungkus
69 GUNTING BESAR (HITAM) 1 0 Buah
70 Bungkus
KETERANGAN LAINNYA:
Amprahan ini ditujukan untuk pemakaian bulan NOVEMBER 2021
KASI KABID
PELAYANAN PELAYANAN


Tanggal : 25 NOVEMBER 2021

O PERMINTAAN STOK
SEBELUMNYA
2 PEWANGI LAUNDRY 5 L 6 0 Dirigen
4 PELEMBUT LAUNDRY 5 L 1 0 Dirigen
10 AIR GALON 8 0 Pcs
12 STEPLES KECIL 3 0 pcs
DEWASA
17 KRESEK JUMBO KUNING - 0 Buah
21 ISI PULPEN (PULPEN) 12 2 PCS
23 MAP RM 1000 550 Pcs
24 LABEL BESAR,SEDANG,KECIL - 0 LUSIN
25 STABILO 2 1 PCS
27 TEMPELAN KECIL - - PCS
29 TEMPELAN SEDANG - - pcs
30 SPEAKER KOMPUTER 1 0 Pcs
31 MAP KERTAS HIJAU 5 3 pcs
32 LEM KERTAS - 0 Buah
33 PERSETUJUAN UMUM/GENERAL 1 200 Lbr Rim
CONSENT
34 FORM HAK DAN KEWAJIBAN PX 1 150 lbr Rim
PENUNGGU PX
INFUS
39 KLIP BESAR - 0 Kotak
41 LAKBAN MERAH - 0 Pcs
45 KALKULATOR - 0 Buah
46 PENGKAJIAN KEPERAWATAN 1 200 lbr Rim
48 REKAM ASUHAN 1 200 lbr Rim
49 CPPT 3 1 Rim
TERBARU
55 KAIN PEL (ISI) - 0 Pcs
56 BAYGON 1 0 Pcs
57 PAPER KLIP NO 3 3 0 Rusak
58 BARCODE - 50 Lembar
59 TINTA PRINTER EPSON 2(masing2 warna) @1/2 pcs
L3110(003),L360(664),HP LASER
JET(KATRIK)
62 SPIDOL BOARDMARKER - - Buah
JALAN
64 AMPLOP KOP - - Kotak
HAK
66 PLASTIK ½ KG - - Bungkus
67 1 0 Buah
68 Bungkus
KETERANGAN LAINNYA:
Amprahan ini ditujukan untuk pemakaian bulan DESEMBER 2021
KASI KABID
PELAYANAN PELAYANAN

Tanggal : 25 DESEMBER 2021


O PERMINTAAN STOK
SEBELUMNYA
6 PLASTIK BAJU UK.35X47 - 0 Pcs
9 AIR GALON 6 0 Pcs
13 ISI STEPLES (K) 25 2 Pcs
DEWASA
16 LAKBAN BENING 2 0 Buah
17 ISI STEPLES BESAR 5 1 Pcs
22 MAP RM 1000 200 Pcs
23 PEMBATAS R3,R4,R5,R6,R7,R8,R9 @ 500 0 Lembar
24 STABILO 2 1 PCS
25 BATRE AAA 4 0 Buku
26 TEMPELAN KECIL - - PCS
28 TEMPELAN SEDANG - - pcs
29 SPEAKER KOMPUTER 1 0 Pcs
31 SAPU 1 0 Buah
CONSENT
PENUNGGU PX
INFUS
38 SURAT PERNYATAAN PELEPASAN 1 200 lbr Kotak
HAK
48 CPPT 1 200 lbr Rim
TERBARU
54 REFIL SUMBU KAIN PEL (ISI) 1 0 Pcs
55 GAS ELPIJI 16 0 Tabung
56 PAPER KLIP NO 3 3 0 Rusak
58 TINTA PRINTER EPSON 2(masing2 warna) @1/2 pcs
L3110(003),L360(664),HP LASER
JET(KATRIK)
61 SPIDOL BOARDMARKER 5 - Buah
62 REKAM ASUHAN PASIEN RAWAT 6 - Rim
JALAN
63 KESET 1 - Kotak
HAK
65 PLASTIK ½ KG 5 - Bungkus
66 SETERIKA UAP BOYLER 2 0 Buah
67 KARTER 1 - Buah
68 PULPEN TEMPEL 1 - Buah
69 TEMPAT REFIL SEMPROT 1 - Buah
SETRIKA
70 KERAN WASTAPEL PANJANG 1 - Buah
72 SARUNG TANGAN PANJANG 5 - Pasang
KETERANGAN LAINNYA:
Amprahan ini ditujukan untuk pemakaian bulan JANUARI 2021
KASI KABID
PELAYANAN PELAYANAN

Tanggal : 25 JANUARI 2022


O PERMINTAAN STOK
SEBELUMNYA
9 AIR GALON 6 0 Pcs
14 KRESEK JUMBO HITAM - 0 Pcs
DEWASA
16 LAKBAN BENING - - Buah
22 MAP RM 1500 250 Pcs
23 PEMBATAS R3,R4,R5,R6,R7,R8,R9 @ 500 @ 100 Lembar
24 STABILO 4 1 PCS
26 SIKAT PAKAIAN 1 1 PCS
28 SPON BIASA U/CUCI ALAT 1 0 pcs
29 SPON KASAR(BESI)U/CUCI ALAT 1 0 Pcs
31 ISI CARTER 5 0 Buah
CONSENT
PENUNGGU PX
CAIRAN INFUS
HAK
40 LAKBAN MERAH - 0 Pcs
TERBARU
56 KIPAS ANGIN PENDAFTARAN 1 0 Rusak
58 TINTA PRINTER EPSON @4( warna hitam) @1/2 pcs
L3110(003),L360(664),HP LASER
JET(KATRIK)
JALAN
63 BUKU KECIL 1 - Buah
HAK
65 KIB 1000 - Buah
66 SETERIKA UAP BOYLER 2 0 Buah
67 KWITANSI 1 - Buah
68 TEMPELAN SEDANG 20 - Buah
69 PIPA KNEE 3 - Buah
70 PIPA 2 INCI 1 - Lonjor
71 SARUNG TANGAN PANJANG YG 5 - Pasang
ADA KARET DI LENGANNYA
KETERANGAN LAINNYA:
Amprahan ini ditujukan untuk pemakaian bulan FEBRUARI 2022

KASI KABID
PELAYANAN PELAYANAN

Tanggal : 23 FEBRUARI 2022


O PERMINTAAN STOK
SEBELUMNYA
9 AIR GALON 7 0 Pcs
14 REKAM ASUHAN RAWAT JALAN 2 0 Rim
DEWASA
16 COK T 1 - Buah
22 MAP RM 1500 250 Pcs
24 STABILO 4 1 PCS
26 SIKAT PAKAIAN 1 1 PCS
28 FORM KET DIAGNOSA AWAL & 1 0 Rim
KET DIAGNOSA RAWAT INAP
29 SURAT PERNY PEMBAYARAN 1 0 Rim
DENDA LAYANAN
31 BUKU PANJANG 2 0 Buah
CONSENT
PENUNGGU PX
CAIRAN INFUS
HAK
39 KLIP KECIL 1 0 Kotak
40 KLIP BESAR 1 0 Kotak
44 LAKBAN BENING 2 1 Buah
TERBARU
56 TEMPELAN KECIL 10 0 Rusak
57 PULPEN TEMPEL 6 50 Lembar
58 TINTA PRINTER EPSON @3( semua warna ) @1/2 pcs
L3110(003),L360(664),L3210(003)
(IGD II)
JALAN
63 BUKU KECIL 2 - Buah
HAK
65 KIB 1000 - Buah
66 SPIDOL PERMANENT 6 0 Buah
67 KWITANSI 2 - Buah
69 FORM PERNYATAAN 1 - Rim
PENANGGUNG KEMENKES
70 BUKU BESAR 3 - Lonjor
71 SARUNG TANGAN PANJANG YG - - Pasang
ADA KARET DI LENGANNYA
KETERANGAN LAINNYA:
Amprahan ini ditujukan untuk pemakaian bulan MARET 2022

KASI KABID
PELAYANAN PELAYANAN

Tanggal : 23 MARET 2022


O PERMINTAAN STOK
SEBELUMNYA
6 PLASTIK BAJU UK.35X47 3 0 Bungkus
9 AIR GALON 8 0 Pcs
14 FORM PENDAFTARAN PX BARU 1 0 Rim
DEWASA
16 SPEEKER KOMPUTER 1 - Buah
20 ISI PULPEN (PULPEN) 4+12 0 PCS
22 MAP RM 1500 250 Pcs
24 STABILO 4 1 PCS
25 LEM KERTAS 2 0 Buku
26 PULPEN MEJA TEMPEL 6 0 PCS
DENDA LAYANAN
31 PEMBOLONG KERTAS 1 0 Buah
CONSENT
PENUNGGU PX
CAIRAN INFUS
HAK
39 PAPER KLIP KECIL 3 0 Kotak
40 PAPER KLIP BESAR 3 0 Kotak
44 LAKBAN BENING - - Buah
TERBARU
54 FORM LEMBAR ANAMNESE 4 0 Pcs
RAJAL/ASKEP RAWAT JALAN
57 TEMPELAN SEDANG 20 50 Lembar
58 TINTA PRINTER EPSON : Botol
WARNA HITAM (003) 6 -
WARNA KUNING (003) 3 -
WARNA BIRU (003) 3 -
WARNA MERAH (003) 3 -
(IGD II)
61
62 ALAT FINGER PRINT 1 - RUSAK
63 BUKU KECIL KWARTO 2 - Buah
64 BUKU PANJANG EXPEDISI 2 - Buah
65 KIB 1000 500 Buah
67 KWITANSI 2 1 Buah
69 FORM PERNYATAAN 1 - Rim
PENANGGUNG KEMENKES
70 TINTA PRINT EPSON L120(WARNA 1 - Botol
HITAM No 664)
71 KRESEK JUMBO HITAM 50 - PCS
72 GUNTING KERTAS BESAR 1 - Buah
73 BUKU BESAR FOLIO ISI 100 3 - Buah
74 RAK SEPATU 1 - Buah
75 TEMPAT PULPEN 1 - Buah
76 SETERIKA UAP 1 - Buah
KETERANGAN LAINNYA:
Amprahan ini ditujukan untuk pemakaian bulan APRIL 2022
KASI KABID
PELAYANAN PELAYANAN

Tanggal : 23 APRIL 2022


O PERMINTAAN STOK
SEBELUMNYA
3 PEWANGI LAUNDRY 5 L 2 0 Dirigen
9 AIR GALON 8 0 Pcs
DEWASA
22 MAP RM 1500 300 Pcs
24 STABILO 4 1 PCS
DENDA LAYANAN
31 PEMBOLONG KERTAS - 0 Buah
CONSENT
PENUNGGU PX
CAIRAN INFUS
HAK
44 ISI CLEAR REFIL 1 - Buah
DIRUANG OPERASI
TERBARU
(IGD II)
65 KIB 1000 500 Buah
69 FORM PERNYATAAN - - Rim
PENANGGUNG KEMENKES
HITAM No 664)
72 FORMULIR PRB 1 - Rim
74 BAYCLIN 1 L 1 - Botol
75 TEMPAT PULPEN 1 - Buah
77 TABUNG GAS ELPIJI 12 KG 1 - Buah
78 SPON/BUSA UNTUK ALAS 1 - Buah
SETERIKA (UKURAN 2M X 90
CM ) TEBAL 5 CM
79 BAYGON 1 - Buah
KETERANGAN LAINNYA:
Amprahan ini ditujukan untuk pemakaian bulan MEI 2022
KASI KABID
PELAYANAN PELAYANAN

Tanggal : 25 MEI 2022


O PERMINTAAN STOK
SEBELUMNYA
2 BIOSOL KECIL 400 ML 8 0 Pcs
3 PEWANGI/MOLTO LAUNDRY 5 L 3 0 Dirigen
9 AIR GALON 8 0 Pcs
10 KRESEK HITAM JUMBO 50 0 pcs
DEWASA
22 MAP RM 1500 300 Pcs
24 STABILO 2 1 PCS
DENDA LAYANAN
31 SOS 1 0 Buah
CONSENT
PENUNGGU PX
CAIRAN INFUS
HAK
44 ISI CLEAR REFIL 1 - Buah
DIRUANG OPERASI
TERBARU
(IGD II)
65 KIB 1000 - Buah
68 TEMPELAN BESAR B 121 5 - Buah
PENANGGUNG KEMENKES
HITAM No 664)
72 FORMULIR PRB 10 - Buah
74 BAYCLIN 1 L 1 - Botol
75 ISOLASI BENING 1 - Buah
77 TABUNG GAS ELPIJI 12 KG 1 - Buah
78 PLASTIK ES BATU UK ½ KG 1 - Bungkus
79 BAYGON 1 - Buah
80 KARET GELANG 1 - Bungkus
82 FORM PENDAFTARAN PX BARU 1 - Rim
83 SURAT PERNYATAAN RAWAT 1 - Rim
INAP
KETERANGAN LAINNYA:
Amprahan ini ditujukan untuk pemakaian bulan JUNI 2022
KASI KABID
PELAYANAN PELAYANAN

Tanggal : 25 JUNI 2022


O PERMINTAAN STOK
SEBELUMNYA
6 PLASTIK BAJU UK.35X47 - 0 Bungkus
9 AIR GALON 8 0 Pcs
DEWASA
22 MAP RM 1500 250 Pcs
23 PEMBATAS R3,R4,R5,R6,R7,R8,R9 - @ 350 Lembar
24 STABILO 5 1 PCS
26 KURSI BIRU BESI 3 0 PCS
DENDA LAYANAN
31 BOX MAP/BOX FILE 3 0 Buah
CONSENT
PENUNGGU PX
CAIRAN INFUS
HAK
44 PEMBOLONG KERTAS 1 - Buah
48 CPPT 2 0 lbr Rim
DIRUANG OPERASI
TERBARU
54 FORM LEMBAR ANAMNESE 1 0 Rim
(IGD II)
65 KIB 1000 200 Buah
68 TEMPELAN BESAR B 121 5 1 Buah
PENANGGUNG KEMENKES
HITAM No 664)
74 KERANJANG MAP UK 30X20 9 - Buah
75 ISOLASI BENING 2 - Buah
76 SETERIKA UAP - - Buah
77 KERANJANG MAP 1 - Buah
79 BAYGON 1 - Buah
INAP
84 TALI RAPIA 1 - Roll
85 BATRE JAM AAA 4 - Buah
86 STEPLES KECIL 2 - Buah
87 TRACER RM 1000 384 Buah
KETERANGAN LAINNYA:
Amprahan ini ditujukan untuk pemakaian bulan JULI 2022
KASI KABID
PELAYANAN PELAYANAN

Tanggal : 25 JULI 2022


O PERMINTAAN STOK
SEBELUMNYA
9 AIR GALON 8 0 Pcs
11 KRESEK HITAM TANGGUNG - 0 pcs
DEWASA
20 ISI PULPEN (PULPEN) 12/9 0 PCS
22 MAP RM 1500 300 Pcs
23 PEMBATAS R3,R4,R5,R6,R7,R8,R9 @500 @ 350 Lembar
24 STABILO 4 1 PCS
26 KURSI BIRU BESI 3 0 PCS
DENDA LAYANAN
31 BOX MAP/BOX FILE 3 0 Buah
CONSENT
PENUNGGU PX
CAIRAN INFUS
HAK
44 PEMBOLONG KERTAS 1 - Buah
DIRUANG OPERASI
TERBARU
54 FORM LEMBAR ANAMNESE 2 0 Rim
(IGD II)
62 ALAT FINGER PRINT - - RUSAK
64 BUKU PANJANG EXPEDISI - - Buah
65 KIB 1000 200 Buah
68 TEMPELAN BESAR B 121 - 1 Buah
69 KALUNG PENUNGGU PASIEN 100 - Buah
RAWAT INAP
HITAM No 664)
74 KERANJANG MAP UK 30X20 9 - Buah
75 KAPUR BARUS WARNA 1 - Buah
76 PERMEN 20 - Bungkus
77 AIR GELAS NARMADA 15 - Dus
79 BAYGON 2 - Buah
INAP
83 TALI RAPIA 1 - Roll
84 BATRE JAM AAA 2 - Buah
85 STEPLES KECIL 2 - Buah
86 TRACER RM 416 584 Buah
87 ISI CLEAR 1 - Bungkus
88 SOS 1 - Liter
89 BAYCLIN 1 - Liter
90 PLASTIK ½ kg CAP BENTOEL 1 - Bungkus
91 PARFUM LAUNDRY 1 - Dirigen
92 PRINTER KITIR 1 - Buah
93 MEJA ASSEMBLING 1 - Buah
94 MEJA KLPCM 1 - Buah
95 MEJA TRACKING 1 - Buah
96 TROLI RM (UNTUK ANGKUT 1 - Buah
BERKAS)
KETERANGAN LAINNYA:
Amprahan ini ditujukan untuk pemakaian bulan AGUSTUS 2022
KASI KABID
PELAYANAN PELAYANAN

Formulir Barang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Barang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR MATARAM

FORMULIR PERMINTAAN BARANG UMUM/ALKES PENUNJANG

JUMLAH YANG DI BELI UNTUK :……..HARI

FORMULIR PERMINTAAN BARANG UMUM/ALKES PENUNJANG

JUMLAH YANG DI BELI UNTUK :……..HARI

BERIKUT BARANG YANG TELAH DIVERIFIKASI SESUAI AMPRAHAN :

20 ASS.RAJAL THT 1 RIM 0

JUMLAH YANG DI BELI UNTUK :……..HARI

BERIKUT BARANG YANG TELAH DIVERIFIKASI SESUAI AMPRAHAN :

JUMLAH YANG DI BELI UNTUK :……..HARI

BERIKUT BARANG YANG TELAH DIVERIFIKASI SESUAI AMPRAHAN :

JUMLAH YANG DI BELI UNTUK :……..HARI

BERIKUT BARANG YANG TELAH DIVERIFIKASI SESUAI AMPRAHAN :

Amprahan ini ditujukan untuk pemakaian bulan Februari 2021

JUMLAH YANG DI BELI UNTUK :……..HARI

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NTB

BERIKUT BARANG YANG TELAH DIVERIFIKASI SESUAI AMPRAHAN :

Amprahan ini ditujukan untuk pemakaian bulan Maret 2021

JUMLAH YANG DI BELI UNTUK :……..HARI

BERIKUT BARANG YANG TELAH DIVERIFIKASI SESUAI AMPRAHAN :

Amprahan ini ditujukan untuk pemakaian bulan April 2021

JUMLAH YANG DI BELI UNTUK :……..HARI

BERIKUT BARANG YANG TELAH DIVERIFIKASI SESUAI AMPRAHAN :

Amprahan ini ditujukan untuk pemakaian bulan MEI 2021

JUMLAH YANG DI BELI UNTUK :…30…..HARI

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NTB

BERIKUT BARANG YANG TELAH DIVERIFIKASI SESUAI AMPRAHAN :

NO BARANG YANG DIAMPRAH JUMLAH JUMLAH SISA KET

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NTB

FORMULIR PERMINTAAN BARANG UMUM/ALKES PENUNJANG

BERIKUT BARANG YANG TELAH DIVERIFIKASI SESUAI AMPRAHAN :

N BARANG YANG DIAMPRAH JUMLAH JUMLAH SISA KET

JUMLAH YANG DI BELI UNTUK :…31…..HARI

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NTB

FORMULIR PERMINTAAN BARANG UMUM/ALKES PENUNJANG

N BARANG YANG DIAMPRAH JUMLAH JUMLAH SISA KET

Amprahan ini ditujukan untuk pemakaian bulan AGUSTUS 2021

JUMLAH YANG DI BELI UNTUK :…31…..HARI

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NTB

FORMULIR PERMINTAAN BARANG UMUM/ALKES PENUNJANG

N BARANG YANG DIAMPRAH JUMLAH JUMLAH SISA KET

Amprahan ini ditujukan untuk pemakaian bulan SEPTEMBER 2021

JUMLAH YANG DI BELI UNTUK :…30…..HARI

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NTB

FORMULIR PERMINTAAN BARANG UMUM/ALKES PENUNJANG

N BARANG YANG DIAMPRAH JUMLAH JUMLAH SISA KET

Amprahan ini ditujukan untuk pemakaian bulan OKTOBER 2021

JUMLAH YANG DI BELI UNTUK :…31…..HARI

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NTB

FORMULIR PERMINTAAN BARANG UMUM/ALKES PENUNJANG

N BARANG YANG DIAMPRAH JUMLAH JUMLAH SISA KET

Amprahan ini ditujukan untuk pemakaian bulan NOVEMBER 2021

JUMLAH YANG DI BELI UNTUK :…30…..HARI

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NTB

FORMULIR PERMINTAAN BARANG UMUM/ALKES PENUNJANG

BERIKUT BARANG YANG TELAH DIVERIFIKASI SESUAI AMPRAHAN :

N BARANG YANG DIAMPRAH JUMLAH JUMLAH SISA KET

Amprahan ini ditujukan untuk pemakaian bulan DESEMBER 2021

JUMLAH YANG DI BELI UNTUK :…31…..HARI

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NTB

FORMULIR PERMINTAAN BARANG UMUM/ALKES PENUNJANG

Tanggal : 25 DESEMBER 2021