19a / 2019
Nama :
Tanggal Lahir :
MONITORING DAN EVALUASI / SKRINING Nomor Rekam Medik :
“SKALA JATUH MORSE”
Ruang Rawat Inap : _______________________ DPJP : ____________________
Pengkajian risiko jatuh dilakukan pada waktu :
Keterangan : a. Saat pasieb masuk RS / initial assesment (IA)
a. Risiko Rendah (0-24) b. Saat kondisi pasien berubah / ada sesuatu perubahan dalam terapi medik yang dapat
b. Risiko Sedang ( 25-44) menimbulkan risiko jatuh / Change Condition (CC)
c. Risiko Tinggi (45 dan lebih) c. Saat pasien dipindahkan ke unit lain / Ward Transfer (WT)
d. Setelah kejadian / Post Fall (FP)
Kode
Hari Ke-
S Kriteria
Tanggal / Jam
K SKOR
O
a. Tidak 0
R Riwayat Jatuh
b. Ya 25
R a. Tidak 0
Diagnosa Sekunder
I b. Ya 15
S a. Tidak ada / Bed Rest / Bantuan Perawat 0
I Bantuan Ambulasi b. Kruk / Tongkat / Alat Bantu Jalan 15
K
c. Meja / Kursi 30
O
a. Tidak 0
Terpasang Infus
J b. Ya 20
A a. Normal / Bed / Kursi Roda 0
T b. Lemah 10
U Cara / Gaya Berjalan Status
c. Terganggu 20
H Mental
d. Berorientasi pada Kemampuan 0
e. Lupa Keterbatasannya 15
SKOR TOTAL
Lingkari golongan skor risiko jatuh setelah penilaian RT / RS / RR RT / RS / RR RT / RS / RR RT / RS / RR RT / RS / RR RT / RS / RR
Nama Perawat&Paraf
Nama Pasien / Keluarga Pasien & Paraf
RM. RI. 19b / 2019