KUISIONER PUSKESMAS SEKARJAYA

PEMERIKSAAN REGULER PUSKESMAS KABUPATEN OKU

TAHUN ANGGARAN 2023

I. Puskesmas :
Lokasi :

II. Data Kepegawaian

A. Pimpinan
Nama : Ansori, SKM, MKM
Nip : 197805202005011O14
Pangkat/Gol.Ruang : Penata TK I / III.d
SK.Pengangkatan : Pj Bupati OKU Tanggal: 02 Maret 2023
No./ TMT : 800/92/XLII/III.3/2023

B. Klasifikasi Kepegawaian
1. Jumlah Pegawai : 150 Orang ( Keseluruhan )
Definitif : 52 PNS
PTT Daerah : 15 Orang
TKS/Honda : 83 Orang ( Non PNS ) TKS Murni
2. Jumlah TKS / PTT yang sudah diangkat : 1 Orang ( P3.K ) PTT Daerah
Jumlah TKS / PTT yang belum diangkat : 83 Orang ( TKS ) Murni
Jumlah Bidan PTT Daerah dengan SK Bupati : 12 Orang ( Bidan PTT Daerah )
Jummlah Dokter PTT Daerah Dengan SK Bupati : 3 Orang ( Dokter PTT Daerah )
Jumlah TKS / PTT dengan SK Kadin : 28 Orang
Jumlah PTT dengan SK Pusat :0
3. Kepangkatan :
Golongan IV : 4 Orang
Golongan III : 46 Orang
Golongan II : 2 Orang
Golongan I :0

C. Administrasi Kepegawaian
1. Apakah Daftar Urut Kepangkatan (DUK) dan Struktur Organisasi telah dibuat, apabila telah dibuat
dilampirkan, apabila belum jelaskan apa sebabnya . Sudah

2. Apakah ada PNS untuk tahun ini mengusulkan naik Pangkat/Pensiun, kalau ada lampirkan copy surat
usulan tersebut : Belum ada

3. Apakah absen harian telah dibuat, apabila telah dibuat dilampirkan 6 bulan terakhir, apabila belum
jelaskan apa sebabnya, ( Juni 2022 ).

4. Berapa jumlah PNS yang menjadi wajib LP2P.: 44 Orang

Jumlah pegawai yang telah menyampaikan LP2P tahun 2022, berapa orang?.44 Orang

Bila masih ada pegawai yang belum menyampaikan LP2P untuk tahun 2022, apa sebabnya.

III. Sub Keuangan

1. Bendahara Pengeluaran/ BOK
Nama :
Nip :
Pangkat / Gol Ruang :
SK Pengangkatan :
No / TMT :
Sumber-sumber dana yang dikelola : 1.
2.
3.
 Jumlah dana yang dikelola : Rp
Jumlah dana yang telah diterima : Rp
Jumlah dana yang belum diterima : Rp
Jumlah dana yang telah dipertanggung jawabkan : Rp
Jumlah dana yang belum dipertanggung jawabkan : Rp

2. Bendahara Penerima/ Rutn

1. Nama :
Nip :
Pangkat / Gol Ruang :
SK Pengangkatan :
No / TMT :

Sumber-sumber dana yang dipungut : 1.

2.
3.
Jumlah dana yang disetor : Rp
Jumlah dana yang telah disetor : Rp
Jumlah dana yang belum disetor : Rp
Jumlah dana yang telah dipertanggung jawabkan : Rp
Jumlah dana yang belum dipertanggung jawabkan : Rp

3. Bendahara Pengeluaran Pembantu Jamsoskes

1. Nama :
Nip :
Pangkat / Gol Ruang :
SK Pengangkatan :
No / TMT :
Jumlah dana yang telah dipertanggung jawabkan : Rp
Jumlah dana yang belum dipertanggung jawabkan : Rp

4. Bendahara Pengeluaran Pembantu Jampersal

1. Nama :
Nip :
Pangkat / Gol Ruang :
SK Pengangkatan :
No / TMT :
Jumlah dana yang telah dipertanggung jawabkan : Rp
Jumlah dana yang belum dipertanggung jawabkan : Rp

5. Bendahara Pengeluaran Pembantu Operasional

1. Nama :
Nip :
Pangkat / Gol Ruang :
SK Pengangkatan :
No / TMT :
Jumlah dana yang telah dipertanggung jawabkan : Rp
Jumlah dana yang belum dipertanggung jawabkan : Rp

6. Bendahara Pengeluaran Pembantu BPJS

1. Nama :
Nip :
Pangkat / Gol Ruang :
SK Pengangkatan :
No / TMT :
Jumlah dana yang telah dipertanggung jawabkan : Rp
Jumlah dana yang belum dipertanggung jawabkan : Rp

7. Bendahara Pengeluaran Pembantu Sumsel Semesta

 1. Nama :
Nip :
Pangkat / Gol Ruang :
SK Pengangkatan :
No / TMT :
Jumlah dana yang telah dipertanggung jawabkan : Rp
Jumlah dana yang belum dipertanggung jawabkan : Rp

8. Sub Kekayaan
1. Bendaharawan Barang
Nama / Nip : Andi,AM.Kep
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur TK I / II.d
SK. Pengangkatan : Bupati OKU
No / TMT : 01/07/2014

2. Data tanah dan bangunan( Lampirkan )

Luas tanah :
Status Kepemilikan : Hibah
No. Sertifikat :
Tanggal :

Luas Bangunan :
Rincian Bangunan :
No Rincian Ruangan Luas Kondisi Keterangan
1. Tata Usaha 5x6 M Baik
2. Gudang 3x3 M Baik
3. Pelayanan 2x4 M Baik
4. Rumah Dokter 4x6 M Baik
5. Rumah Paramedis 4x6 M Baik
6. Rumah Bidan 4x6 M Baik

2. Data peralatan dan perlengkapan Puskesmas ( Lampirkan )

3. Kendaraan Roda Dua ( Lampirkan )

4. Kendaraan Roda Empat ( Lampirkan)

5. Apakah semua barang yang diterima sudah di catat ke dalam Kartu Inventaris Barang (KIB) menurut
jenisnya? Sudah

6. Apakah Kartu Inventaris Ruangan ( KIR ) sudah di buat dan ditempel pada setiap ruangan?
Sudah

9. Apakah barang-barang inventaris sudah diberi nomor register ? Kalau belum apa sebabnya.
Sebagian Sudah

10. Untuk tahun 2021 dan 2022 apakah ada menerima maupun membeli barang inventaris ? ada

11. Apakah pengurusan barang sudah diperiksa secara periodik oleh atasan langsung dengan membuat
BAP, kalau sudah lampirkan BAP nya? sudah

IV. Operasional Pelayanan

1. Penanggung Jawab Gudang Obat
Nama :
Nip :
Pangkat / Gol Ruang :
SK. Pengangkatan :

2. Mekanisme Penggunaan dan Distribusi Obat-obatan

- Distribusi obat : -
-
 - Mekanisme Penggunaan :

3. Jenis dan jumlah obat yang telah diterima s/d bulan ini ( Januari s/d Juni 2022 Lampirkan !
4. Jenis dan jumlah obat yang telah digunakan s/d bulan ini ( Januari s/d Juni2022 Lampirkan !

5. Apakah ada jenis obat yang tidak disediakan oleh Pemerintah. Bagaimana cara mengatasinya dan
berapa biaya yang telah dikeluarkan oleh pasien?

6. Apakah ada masalah atau kesulitan yang di hadapi dalam memberikan pelayanan?

BATURAJA, februari. 2022

PLT. KEPALA UPTD PUSKESMAS SEKARJAYA

ANSORI, SKM, MKM

NIP. 197805202005011O14