PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS PENDIDIKAN
Komp. Balai Kota Gedung Dibaleka II Lt. 4, Jl. Margonda Raya 54 Depok Tlp.(021) 29402287

INSTRUMEN SUPERVISI
PERPUSTAKAAN
1. Nama Sekolah : ……………………………………
2. Alamat : …………………………………… IS 10
3. Hari, Tanggal : …………………………………… APRIL

Ya (ada)
Tdk
NO KOMPONEN UNSUR-UNSUR KEGIATAN (tdk Skor KETERANGAN
ada)
1 2 3 4
Tindak lanjut terhadap saran yang diberikan
A Kondisi Umum
1 Ruang perpustakaan memuat > 40 pengunjung.
2 Ruang perpustakaan bersih, nyaman, penerangan dan ventilasi baik.
3 Layanan perpustakaan dibuka minimal sepanjang hari belajar.
Kerapihan pengaturan perabot (lemari, rak, meja/kursi baca, meja sirkulasi,
4 dsb).
5 Perpustakaan berbasis TIK.
B Pengelolaan Perpustakaan
1 Struktur organisasi perpustakaan.
2 Petugas perpustakaan yang berkualitas.
3 Program kerja perpustakaan.
4 Tata tertib perpustakaan dan pelaksanaannya.
5 Kualifikasi/Pengelompokan buku.
6 Laporan berkala.
C Koleksi
1 Jumlah buku minimal 1000 eksemplar.
2 Variasi buku: fiksi, non fiksi, referensi, koran, majalah.
3 Hasil karya siswa terpilih (kliping, karya tulis, dsb).
4 Hasil karya guru terpilih (kliping, karya tulis, dsb).
5 Buku-buku terawat dengan baik.
D Administrasi Perpustakaan
1 Buku induk perpustakaan diisi dengan tertib.
2 Buku pengunjung dan catatan peminjam diisi dengan baik.
3 Katalog dan kartu buku.
4 Grafik pengunjung dan peminjam. Kehadiran bulan ini (%):
E Pemberdayaan Perpustakaan Kepala Sekolah ….
1 Slogan gemar membaca di perpustakaan. Guru ….
2 Kegiatan klasikal di perpustakaan dan dijadwalkan. Tendik ….
3 Pengunjung perpustakaan per hari minimal > 5 % peserta didik. Peserta Didik ….
4 Penambahan buku (eksemplar) tahun lalu > 2%.

JUMLAH SKOR/NILAI 0 0 0 0 -
MASALAH / KENDALA
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
SARAN / SOLUSI
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Depok,
Catatan : kesiapan/ketersediaan Kepala Sekolah, Pengawas Sekolah,
(86 - 100)% = Skor 4
(71 - 85)% = Skor 3
(56 - 70)% = Skor 2
< 56% = Skor 1
……………………………………. LISTIYAWATI, S.Pd.Bio., M.Pd.
NIP. NIP 197006041994122002
 PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS PENDIDIKAN
Komp. Balai Kota Gedung Dibaleka II Lt. 4, Jl. Margonda Raya 54 Depok Tlp.(021) 29402287

INSTRUMEN SUPERVISI
BIMBINGAN KONSELING
1. Nama Sekolah : …………………………………
2. Alamat : …………………………………
IS 11
MEI
3. Hari, Tanggal : …………………………………

Tdk Ya (ada)
NO KOMPONEN UNSUR-UNSUR KEGIATAN (tdk Skor KETERANGAN
ada)
1 2 3 4
Tindak lanjut terhadap saran yang diberikan
A Ruang BK, Kelengkapan dan Personil
Ruang khusus Bimbingan dan konseling (ada ruang tamu, ruang kerja, ruang
1
pelayanan/konseling)
2 Struktur organisasi BK
Buku administrasi BK (buku penghubung, catatan kasus dan
3
penyelesaiannya)
4 Koordinator berlatar belakang pendidikan BK
5 Rasio guru pembimbing dan peserta didik memenuhi syarat ( 1 : 150)
6 Kohort peserta didik
B Program BK
1 Program Tahunan dan Program Semester
2 Program Layanan BK
3 Satuan Layanan
C Bidang Bimbingan
1 Buku catatan bimbingan pribadi
2 Buku catatan bimbingan sosial
3 Buku catatan bimbingan belajar
4 Buku catatan bimbingan karir
5 Peran guru BK (konselor) dalam kegiatan pengembangan diri
D Kegiatan Layanan dan Kegiatan Pendukung
1 Buku/catatan pelaksanaan Layanan Orientasi
2 Buku/catatan pelaksanaan Layanan Informasi
3 Buku/catatan pelaksanaan Layanan Penempatan
4 Buku/catatan pelaksanaan Layanan Pembelajaran
5 Buku/catatan pelaksanaan Layanan Konseling Individu
6 Buku/catatan pelaksanaan Layanan Bimbingan Kelompok
7 Buku/catatan pelaksanaan Layanan Konseling Kelompok Kehadiran bulan ini (%):
8 Aplikasi instrumentasi BK (angket/non angket
9 Himpunan data (data pribadi peserta didik, prestasi, observasi,
absensi peserta didik, catatan kejadian, dsb) Kepala Sekolah ….
10 Penyenggaraan konferensi kasus Guru ….
11 Pelaksanaan kunjungan rumah Tendik ….
12 Pelaksanaan alih tangan kasus Peserta Didik ….
E Evaluasi, Analisis dan Tindak Lanjut

1 Evaluasi lengkap (penilaian proses layanan dan penilaian hasil

layanan: segera, jangka pendek, dan jangka panjang)
2 Analisis tindak lanjut
3 Laporan semester dan laporan tahunan
JUMLAH SKOR/NILAI 0 0 0 0 -
MASALAH / KENDALA
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
SARAN / SOLUSI
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Depok,
Catatan : kesiapan/ketersediaan Kepala Sekolah, Pengawas Sekolah,
(86 - 100)% = Skor 4
(71 - 85)% = Skor 3
(56 - 70)% = Skor 2
< 56% = Skor 1
……………………………………. LISTIYAWATI, S.Pd.Bio., M.Pd.
NIP. NIP 197006041994122002
 PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS PENDIDIKAN
Komp. Balai Kota Gedung Dibaleka II Lt. 4, Jl. Margonda Raya 54 Depok Tlp.(021) 29402287

INSTRUMEN SUPERVISI
LINGKUNGAN BUDAYA SEKOLAH DAN PERAN SERTA MASYARAKAT
1. Nama Sekolah : …………………………………
2. Alamat : ………………………………… IS 11A
MEI
3. Hari, Tanggal : …………………………………

Ya (ada)
Tdk
NO KOMPONEN UNSUR-UNSUR KEGIATAN (tdk Skor KETERANGAN
ada)
1 2 3 4
Tindak lanjut terhadap saran yang diberikan
A Keamanan dan Ketertiban
1 Pagar sekolah dan pintu gerbang dengan gembok/kunci.
2 Pos penjagaan dan penjaga keamanan (Satpam).
3 Suasana kerja dan belajar yang tertib, nyaman dan kondusif.
4 Tidak ada perkelahian antar peserta didik dan atau dengan peserta
didik sekolah lain.
B Kebersihan dan Kesehatan
1 Ruang dan lingkungan sekolah bersih.
2 Alat kebersihan dan tempat sampah cukup.
3 Pelaksanaan program kebersihan ruangan kelas terjadwal.
4 Saluran pembuangan air/got lancar, pembuangan sampah baik.
5 Kegiatan pemberantasan sarang nyamuk (PSN) sebulan sekali.
6 Ruang UKS/poliklinik sekolah bersih.
7 Slogan-slogan tentang larangan merokok dan anti narkoba.
C Keindahan dan Kerindangan/Penghijauan
1 Gedung dan halaman sekolah tampak indah terpelihara.
2 Tidak terdapat coretan-coretan di lingkungan sekolah.
3 Taman sekolah tertata rapi dan terawat.
4 Penanaman pohon produktif/penghijauan cukup.
D Kekeluargaan antar Warga Sekolah
1 Tampak hubungan yang harmonis sesama warga sekolah.
2 Kegiatan yang melibatkan keluarga guru dan tendik.
3 Koperasi sekolah bermanfaat bagi guru dan tendik.
4 Hubungan sekolah dengan alumni baik.
E Budaya Sekolah Kehadiran bulan ini (%):
1 Upacara bendera dilaksanakan seminggu sekali.
2 Program dan pelaksanaan English Day. Kepala Sekolah ….
3 Kode etik sekolah meliputi tata tertib PTK dan peserta didik. Guru ….
4 Aturan pemberian penghargaan bagi PTK berprestasi. Tendik ….
5 Bukti pemberian penghargaan kepada PTK. Peserta Didik ….
Pemberian hukuman yang bijaksana (peringatan/teguran, dsb)
6 kepada PTK yang melanggar tata tertib.
7 Kegiatan pembiasaan khusus di sekolah.
F Peran serta Masyarakat
1 Keterlibatan komite sekolah dalam meningkatkan efektivitas
sekolah.
2 Kerjasama RT/RW, lurah, polsek, dan masyarakat setempat.
3 Bantuan (sarana prasarana, dana, beasiswa, dsb) dari dunia industri
dan masyarakat).
JUMLAH SKOR/NILAI 0 0 0 0 -
MASALAH / KENDALA
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
SARAN / SOLUSI
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Depok,
Catatan: kesiapan/ketersediaan Kepala Sekolah, Pengawas Sekolah,
(86 - 100)% = Skor 4
(71 - 85)% = Skor 3
(56 - 70)% = Skor 2
< 56% = Skor 1
……………………………………. LISTIYAWATI, S.Pd.Bio., M.Pd.
NIP NIP 197006041994122002
 PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS PENDIDIKAN
Komp. Balai Kota Gedung Dibaleka II Lt. 4, Jl. Margonda Raya 54 Depok Tlp.(021) 29402287
INSTRUMEN SUPERVISI
HASIL PENILAIAN SEMESTER -2
1. Nama Sekolah : …………………………………
2. Alamat : ………………………………… IS 12
3. Hari, Tanggal : …………………………………
JUNI

Tdk
Ya (ada)
NO KOMPONEN UNSUR-UNSUR KEGIATAN (tdk Skor KETERANGAN
ada)
1 2 3 4
Tindak lanjut terhadap saran yang diberikan
A Persiapan
1 Rancangan penilaian semester 2.
2 Kisi-kisi Penilaian Tengah Semester 2 dan Penilaian Akhir Tahun.
3 Program remedial bagi peserta didik yang belum mencapai ketuntasan.
4 Program pengayaan bagi peserta didik yang telah mencapai ketuntasan.
B Pelaksanaan dan Pengelolaan
Penilaian Tengah Semester 2 dan Penilaian Akhir Tahun dilaksanakan
1
sesuai dengan rencana.
2 Penilaian menggunakan acuan kriteria:
a. Analisis ketuntasan belajar setiap mata pelajaran.
b. Remedial dilakukan bagi peserta didik yang belum tuntas.
c. Pengayaan dilaksanakan bagi peserta didik yang telah tuntas.
3 Kumpulan nilai semester 2 setiap peserta didik.
4 Kumpulan soal-soal penilaian harian semester 2.
5 Kumpulan tugas individual dan atau tugas kelompok semester 2.
6 Kumpulan penilaian sikap semester 2.
7 Nilai akhir kelompok mata pelajaran:
a. Agama dan ahlak mulia.
b. Kewarganegaraan dan kepribadian.
c. Estetika.
d. Jasmani, olahraga, dan kesehatan.
C Pelaporan
Hasil belajar semester 2 dari setiap guru mata pelajaran dilaporkan kepada
wali kelas disertai deskripsi ( penjelasan hasil yang dicapai setiap peserta
1 didik).
Hasil belajar semester 2 dari wali kelas dilaporkan kepada orang tua/wali
2 peserta didik dan kepada kepala sekolah. Kehadiran bulan ini (%):
3 Kenaikan kelas dan kelulusan mengikuti kriteria yang telah ditentukan.
4 Laporan kepala sekolah kepada kepala Dinas Pendidikan Kota Depok. Kepala Sekolah ….
a. Hasil belajar peserta didik setiap kelas pararel. Guru ….
b. Hasil belajar peserta didik setiap tingkat kelas. Tendik ….
c. Kelulusan dari satuan pendidikan. Peserta Didik ….
d. Jumlah dan nama peserta didik yang tidak naik kelas.
e. Jumlah dan nama peserta didik yang tidak lulus dari satuan pendidikan.

JUMLAH SKOR/NILAI 0 0 0 0 -
MASALAH / KENDALA
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
SARAN / SOLUSI
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Depok,
Catatan : kesiapan/ketersediaan Kepala Sekolah, Pengawas Sekolah,
(86 - 100)% = Skor 4
(71 - 85)% = Skor 3
(56 - 70)% = Skor 2
< 56% = Skor 1
……………………………………. LISTIYAWATI, S.Pd.Bio., M.Pd.
NIP. NIP 197006041994122002
 PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS PENDIDIKAN
Komp. Balai Kota Gedung Dibaleka II Lt. 4, Jl. Margonda Raya 54 Depok Tlp.(021) 29402287

INSTRUMEN SUPERVISI
PERSIAPAN DAN KEGIATAN AWAL TAHUN PELAJARAN
1. Nama Sekolah : …………………………………………………
2. Alamat : …………………………………………………. IS 01
JULI
3. Hari, Tanggal : ………………………………………………….

Tdk Ya (ada)
NO KOMPONEN UNSUR-UNSUR KEGIATAN (tdk
ada)
Skor KETERANGAN
1 2 3 4
A Rapat Kerja Awal Tahun
1 Dilaksanakan menjelang atau awal tahun pelajaran. Tgl,……………….

2 Rapat kerja melibatkan guru, tenaga administrasi sekolah, komite,

perwakilan OSIS (dibuktikan dengan daftar hadir dan notulen rapat).

3 Penyusunan Program mengacu hasil analisis EDS atau Analisis Konteks

tahun pelajaran 2017/2018.
4 Hasil rapat kerja (RKS, Program setiap bidang, dan pembagian tugas).
B Penerimaan Peserta Didik Baru
1 Program Kerja mencakup Panitia PPDB dan uraian tugas.
2 Persyaratan penerimaan peserta didik baru. Daya tampung = ….
3 Peminat lebih banyak dari daya tampung. (peserta didik)
4 Seleksi calon peserta didik dilaksanakan secara transparan.
Peminat =
5 Kegiatan PPDB terdokumentasi dan laporan PPDB (ke Dinas
Pendidikan Kota). ….
6 Rasio kelas sesuai daya tampung ruang maksimum 32 peserta didik. Rasio kelas 1 : ….
C Masa Pengenalan Lingungan Sekolah (MPLS)
1 Panitia MPLS dan uraian tugas. Jumlah rombel:
2 Pedoman penyelenggaraan. VII = ….
3 Jadwal pelaksanaan. VIII = ….
4 . IX = ….
5 Laporan pelaksanaan MPLS (ke Dinas Pendidikan Kota).
D Persiapan Kegiatan Pembelajaran
1 Kalender pendidikan dari Disdik dan yang dibuat oleh sekolah.
2 Pembagian tugas guru dan tendik. Kehadiran bulan ini (%):
3 Daftar siswa per kelas dan wali kelas.
4 Daftar piket dan daftar petugas upacara. Kepala Sekolah ….
5 Kesiapan perangkat pembelajaran ( ……. %). Guru ….
6 Jadwal pelajaran. Tendik ….
7 Jadwal kegiatan MGMP Sekolah. Peserta Didik ….
E Pelaksanaan Pembelajaran Minggu pertama
1 Pembelajaran (Kelas VII, VIII, IX) terlaksana ……... %.
2 Pembelajaran berlangsung sampai jam terakhir.

JUMLAH SKOR/NILAI 0 0 0 0 -
MASALAH / KENDALA
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
SARAN / SOLUSI
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Depok,
Catatan : kesiapan/ketersediaan Kepala Sekolah, Pengawas Sekolah,
(86 - 100)% = Skor 4
(71 - 85)% = Skor 3
(56 - 70)% = Skor 2
< 56% = Skor 1
……………………………………. LISTIYAWATI, S.Pd.Bio., M.Pd.
NIP…………………………… NIP 197006041994122002