PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH XI
JL. Ahmad Yani No. 23 Garut email : kcdwilayah11@gmail.com
Garut 44118

INSTRUMEN MONITORING
UJIAN SEKOLAH SMK
TAHUN PELAJARAN 2021-2022

Nama Sekolah : SMK GIRI BHAKTI INDONESIA

NPSN : 69915321
Alamat : Kp.Pasir Jambu RT 03/RW 01
Desa/Kelurahan : Girimukti
Kecamatan : Cisewu
Kabupaten/Kota : Garut
Provinsi : Jawa Barat
Nomor Telepon : 085224114447
Nama Kepala sekolah : Wanyat Husni Pauji,S.Pd

NO URAIAN KETERANGAN
1 Program Kerja USBN/UNBK/UNKP Ada Tidak Ada
2 SK Pembagian Tugas Ada Tidak Ada
3 Peserta Ujian Sekolah Tertulis Yang Hadir
Kompetensi Keahlian L P Jumlah L P Jumlah
1.Agribisnis Tanaman Pangan dan Hotikultura 3 3 3 3
2. ……………………………
3. ……………………………
4. …………………………..
5. …………………………..
6. …………………………..
7. ...........................................
8. ...........................................
Jumlah 3 3 3 3
4 Dokumen
a. Daftar Hadir siswa Ada Tidak Ada
b. Kartu Peserta Ada Tidak Ada
c. Tata tertib peserta Ada Tidak Ada
d. Daftar Rekapitulasi kehadiran Ada Tidak Ada
e. Jadwal ujian Ada ` Tidak Ada
5 Kisi-kisi/Naskah Soal/Analisa Soal
a. Penyusunan kisi-kisi/Naskah Soal/Analisa soal Mandiri Bersama
b. Kisi-kisi Ada Tidak Ada
c. Kartu soal Ada Tidak Ada
d. Kunci Jawaban Ada Tidak Ada
e. Pedoman penilaian Ada Tidak Ada
f. Analisis butir soal Ada Tidak Ada
6 Pengawas Ruangan
a. Jadwal Mengawas Ada Tidak Ada
b. Tata tertib pengawas Ada Tidak Ada
c. Daftar hadir pengawas Ada Tidak Ada
d. Daftar serah terima naskah, lembar jawaban dll Ada Tidak Ada
e. Daftar pengawas cadangan Ada Tidak Ada
 f. Rekapitulasi kehadiran pengawas Ada Tidak Ada

NO URAIAN KETERANGAN
7 Ruangan
a. Ruang Pokja Ada Tidak Ada
b. Ruang Pengawas Ada Tidak Ada
c. Denah ruangan dan nomor peserta Ada Tidak Ada
d. Denah tempat duduk peserta Ada Tidak Ada
e. Jumlah ruangan dan distribusi per ruang … Ruang =20 > 20 < 20
f. Jumlah pengawas per ruangan 2 orang 1 orang
g. Nomor bangku peserta Ada Tidak Ada
h. Nomor Ruangan peserta Ada Tidak Ada
i. Daftar peserta ditempel sesuai ruang peserta Ada Tidak Ada
8 Pengamanan Naskah
a. Disimpan di ruangan terkunci Ada Tidak Ada
b. Disimpan di dalam lemari terkunci Ada Tidak Ada
c. Pemegang kunci …………………………………………………………………
d. Piket malam Ada Tidak Ada
9 Pemeriksaan
a. Tempat/Tanggal Di Sekolah,25 April 2022
b. Daftar pemeriksa hasil ujian Ada Tidak Ada
c. Pemeriksa lembar jawaban untuk setiap 1 orang 2 orang
mata pelajaran
d. Daftar hadir pemeriksa Ada Tidak Ada
e. Berita Acara pemeriksaan Ada Tidak Ada
f. Daftar nilai Ada Tidak Ada
10 Sumber Biaya
a. Orang Tua Siswa Rp.
b. Komite Sekolah Rp.
c. Iuran Khusus Rp.
d. Yayasan/Sumber lain Rp.
e. BOS Rp.900.000,00
f. Jumlah Rp.
11 Pelaporan
12 Kesimpulan Supervisi dan Monitoring
a. Program disusun Lengkap
Kurang lengkap
Tidak Lengkap
b. Secara Umum penyelenggaraan Ujian Sekolah
1) Sesuai Juknis/juknis Ya Tidak
2) Tertib Ya Tidak
3) Lancar Ya Tidak
4) Aman Ya Tidak

Catatan Khusus
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

Garut,13 Mei 2022

Kepala sekolah Pengawas SMK

Wanyat Husni Pauji,S.Pd Iman Tasdik,S.Pd

NIP …………………….. NIP. 197202231996031002

2
NIP.