1

PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

DINAS PENDIDlKAN DAN KEBUDAYAAN
Kawasan Pusat Pemerintahan Provinsi Banten (KP3B)
JI. Syech Nawawi AI Bantani Tlp.lFax (0254) 267061, 267061, 267064

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI

PELAKSANAAN UJIAN SATUAN PENDIDIKAN ( USP)
SMK KABUPATEN PANDGLANG
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

IDENTITAS PENYELENGGARA

Nama SMK Penyelenggara :.................................................................

Alamat : ................................................................
Waktu Penyelenggaraan : ................................................................
Jumlah Peserta USP : ................................................................
Waktu Monitoring & Evaluasi : ................................................................
Petugas Monitoring : ................................................................

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI

 2

UJIAN SATUAN PENDIDIKAN SMK ABUPATEN PANDEGLANG

TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Nama SMK : ..........................................................................................

Alamat : ..........................................................................................
Waktu Monitoring : .................................. 2022

KETERANGAN SCORE/NILAI KOMPONEN MONITORING NO

DAN EVALUASI
Ada/Sesuai Tidak Ada
/ Tidak
Sesuai

2 1 0

PENYELENGGARA/KEPANITIAAN A

Sekolah Menetapkan Kepanitiaan USP 1

SK Kepanitiaan di lampiri Uraian tugas (Job 2

Description) panitia
Skor Mak 10 Sekolah menyusun POS USP* 3
Skor mak 10 Panitia menyusun Program Kerja USP* 4

Panitia Menandatangani Facta Integritas 5

Sekolah/Panitia Melakukan sosialisasi USP
2022 6

PESERTA B

Panitia Menyusun Daftar Peserta USP Tahun 7

pelajaran 2021/2022

Adanya Daftar Peserta Peruangan 8

Jumlah Peserta Peruangan adalah 20 siswa 9

Setiap peserta memiliki Kartu Peserta yang 10

ditandatangani Kepala Sekolah dan di
stempel Sekolah
Peserta Menandatangani Daftar Hadir 11

Panitia menyusun /menetapkan Tata Tertib 12

Peserta

NASKAH SOAL C
 3

Tersedia Naskah Soal USP dengan 13

Bentuk Soal dan Jumlah Soal sebagai berikut
a. Pilihan Ganda : 40 Soal
b. Essay/Uraian : 5 soal
Waktu Pengerjaan Soal adalah 120 Menit 14

Tersedia Naskah Soal Cadangan dan 15

Susulan

Adanya Berita Acara pelaksanaan USP 16

PENGAWASAN USP D

Tersedia Jadwal Pengawas 17

Pengawas di tetapkan oleh Kepala 18

Sekolah/MKKS/Dinas Pendidikan
Adanya Tata Tertib Pengawas 19

Adanya Daftar Hadir Pengawas 20

Pengawas USP adalah guru yang mata 21

pelajarannya tidak sedang diujikan.

Tersedia Daftar Serah Terima Naskah Soal, 22

Lembar Jawaban dll

RUANGAN USP E

Panitia membuat Denah Ruangan 23

Setiap Ruang diberi Nomor Ruangan 24

Setiap ruang USP ditempel pengumuman 25

yang bertuliskan
"DILARANG MASUK SELAIN PESERTA UJIAN
DAN PENGAWAS, SERTA
TIDAK DIPERKENANKAN MEMBAWA ALAT
KOMUNIKASI"
Setiap ruang USP disediakan denah tempat 26
duduk peserta USP disertai foto peserta
yang ditempel di pintu masuk ruang ujian
Setiap meja dalam ruang ujian diberi nomor 27
peserta USP

Setiap Ruang di Awasi 2 orang Pengawas 28

Peserta Menempati satu Meja, dan jarak 29

antar Meja/Peserta sekurang-kurangnya 1
 4

Meter
Pelaksanaan USP sesuai Jadwal yang telah 30
ditetapkan

JUMLAH SCORE

Nilai Hasil Monitoring = NP/NMX100

Predikat : SB / B / C / K ........ x 100 = ..........

76

Keterangan:

NP : Nilai Perolehan
NM : Nilai Maksimal ( 28 x 2 ) = 56 dan 2x10 = 20 Total NM + 76

Score : Predikat
95- 100 : Sangat Baik
75- 94 : Baik
65- 74 : Cukup
≤ 65 : Kurang

Temuan dan Rekomendasi :

1. ...............................................................................................................................................
2. ...............................................................................................................................................
3. ...............................................................................................................................................

.................., ........................ 2022

Mengetahui,
Kepala Sekolah Pengawas/Petugas Monitoring

___________________ _________________________
NIP.............................................