1

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA KANTOR

KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN TEGAL
Jalan KH. A Wahid Hasyim G-12 (0283) 491091 Fax. (0283)493060
Website : www.jateng.kemenag.go.id/tegalkab e-mail : kabtegal@kemenag.go.id
Slawi 52419

INSTRUMEN
INSTRUMENPEMANTAUAN PELAKSANAAN ASESMEN MADRASAH
MADRASAH TAHU NPELAJARAN 2022/2023 PENYELENGGARA

Nama Responden :
Jabatan :
Asal Madrasah :

A. PERSIAPAN & PELAKSANAAN

No. Komponen Kegiatan Ya *Tidak

Sudah mendapatkan sosialisasi pelaksanaan AM dari Kankemenag

1.
Kab/Kota
Sudah mendapatkan dan mengimplementasikan Kisi-Kisi AM Mapel PAI
2.
Dan Bahasa Arab dari Ditjen Pendis Kemenag RI untuk penyusunan soal

3. Membentuk panitia pelaksana AM tingkat satuan pendidikan

4. Melakukan pendataan peserta AM dan mencetak kartu peserta AM

5. Melakukan sosialisasi AM ditingkat satuan pendidikan

Guru di Madrasah Saudara sudah mendapatkan pendampingan / bimtek
6. Teknik penyusunan soal HOTS (Higher Order Thinking Skills ) dari
Kankemenag Kab / Kota
MGMP/KKG
Melakukan penguatan / pendampingan secara mandiri untuk teknik
7.
penyusunan soal HOTS dan penyusunan soal asesmen di Madrasah
Saudara
Mendapatkan kunjungan dari Pengawas Madrasah untuk verifikasi kisi-kisi
8.
soal dan naskah soal AM di madrasah Saudara
Menerima SK satuan pendidikan penyelenggara AM dan satuan
9.
Pendidikan yang bergabung dari Kemenag Kab / Kota
Kankemenag Kab / Kota dan /atau KKM mengkoordinasikan
10.
Madrasah untuk melaksanakan AM secara Daring
Kankemenag Kab / Kota dan / atau KKM mengkoordinasikan Madrasah
11.
Untuk melaksanakan AM secara Tatap Muka
12. *)Jika menjawab Tidak / belum, apa sebabnya? Jelaskan…

Monev_Ujian_Madrasah|RESPONDENMADRASAH
 2

B. PENJADWALAN & BAHAN ASESMEN

Pilih salah
Satu jawaban
Penentuan Jadwal Asesmen
dengan tanda
Ceklist (v)
Jadwal AM di Madrasah Saudara dibuat oleh satuan pendidikan
Jadwal AM di Madrasah Saudara ditentukan oleh KKM
Jadwal AM di Madrasah Saudara ditentukan oleh Kankemenag Kab / Kota
Jadwal AM di Madrasah Saudara ditentukan oleh Kankemenag Kab / Kota dan KKM

Pilih salah
Satu jawaban
Penyusunan Naskah /Content Soal
dengan tanda
Ceklist (v)
Soal AM di Madrasah Saudara disusun oleh satuan pendidikan

Soal AM di Madrasah Saudara disusun Tim MGMP / KKG yang dikoordinasikan KKM
Soal AM di Madrasah Saudara disusun Tim MGMP / KKG yang dikoordinasikan
Kankemenag Kab / Kota
Soal AM di Madrasah Saudara disusun Tim MGMP / KKG yang dikoordinasikan
Kankemenag Kab / Kota dan KKM

Pilih salah
Penggandaan Naskah Soal (bila AM di Madrasah Saudara dengan Satu jawaban
moda Kertas / PaperTest) dengan tanda
Ceklist (v)
Penggandaan Naskah Soal AM di Madrasah Saudara oleh satuan pendidikan
Penggandaan Naskah Soal AM di Madrasah Saudara dikoordinir oleh KKM
Penggandaan Naskah Soal AM di Madrasah Saudara dikoordinir Kankemenag
Kab / Kota
Penggandaan Naskah Soal AM di Madrasah Saudara dikoordinir oleh Kankemenag
Kab / Kota dan KKM

C. DATA MADRASAH PELAKSAAN ASESMEN

Bentuk Asesmen
Pilih salah satu jawaban dengan tanda Ceklist (v)
Asesmen Asesmen Praktek Penugasan Portofolio Kombinasi
Tulis

Moda Asesmen
Pilih salah satu jawaban dengan tanda Ceklist (v)
Basis Komputer / Android/ AKP / Kertas Kombinasi
Online / Semi Online (Paper Test) (Basis Komputer / Android & Kertas)

Monev_Ujian_Madrasah|RESPONDENMADRASAH
 3

D. DATA PESERTA ASESMEN

Jumlah Peserta Asesmen di Madrasah Saudara

Jenjang Untuk jenjang MTs/MI langsung isi kolom jumlah peserta
MIPA IPS Bhs & Budaya Keagamaan Jumlah Peserta

MA
MTs/MI

E. MEDIA PELAKSANAAN ASESMEN MADRASAH

Boleh memilih jawaban lebih dari satu (lingkari jawaban yang dipilih)
a. UKP / Kertas / PaperTes
b. Aplikasi CBT E-Learning Madrasah Kemenag RI
c. Aplikasi Google Form
d. Aplikasi CBT Lainnya, sebutkan

F.SARAN & MASUKAN

2023

Responden
Kepala Madrasah Penyelenggara Petugas Monitoring,

Ghozali
NIP. NIP. 197001011993031005

Monev_Ujian_Madrasah|RESPONDENMADRASAH
 4

RESUME HASIL MONITORING

PELAKSANAAN ASESMEN MADRASAH
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN TEGAL
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

PETUNJUK PENGISIAN
1. Kuisioner ini untuk menjaring data pelaksanan Asesmen Madrasah Tahun Pelajaran 2022/2023
sesuai dengan realitas dilapangan dan sangat dibutuhkan untuk penyempurnakan kebijakan dimasa
mendatang.
2. Isilah dan atau berilah tanda ( V ) pada kolom atau tempat yang tersedia.
3. Sebelum diserahkan kepada petugas monitoring, mohon untuk diteliti kembali dan ditandatangani
serta dibubuhi stempel Madrasah.
A. DATA UMUM MADRASAH
1. Nama Madrasah : ...........................................................................,
2. Alamat : ...........................................................................,
3. Status Akreditasi : ..............................., tahun .............................,
4. Jumlah Peserta AM : .................... siswa terdiri : L .......... P ..........,
5. Madrasah yang menginduk : .................... ......................................................,
6. Jumlah peserta :....................... siswa terdiri : L .......... P .........,
7. Moda Pelaksanaan Asesmen : .....................
8. Jumlah Pengawas : ..................... orang
9. Berasal dari : ...................................................................,
: ...................................................................,
B. ADMINISTRASI PENYELENGGARAAN
Bukti Fisik Skor Penilaian
No Aspek Yang Dimonitor Tidak
Ada 1 2 3 4
Ada
I KELENGKAPAN ADMINISTRASI
1 SK Panitia dan Uraian Tugas
2 SK Peserta AM
3 SK Pengawas Ruang
4 SK Penyelenggara AM
5 Proposal Anggaran
6 Jadwal Asesmen
7 Tata Tertib Pengawas Asesmen
8 Pengawas Silang penuh
9 Daftar hadir Pengawas
10 Tata tertib peserta Aesmen
11 Kartu peserta AM
12 Nomor peserta
13 Album foto peserta
14 Daftar hadir peserta Asesmen
15 Tanda waktu
II SOAL ASESMEN
1 Keamanan soal
2 Berita acara serah terima Naskah
Berita acara serah terima lembar
3 jawab
4 Kecukupan Soal
5 Kerusakan Soal
6 Tata Tertib Ujian
Monev_Ujian_Madrasah|RESPONDENMADRASAH
 5

Bukti Fisik Skor Penilaian

Tida
No Aspek Yang Dimonitor
Ada k 1 2 3 4
Ada
KEDISIPLINAN PESERTA DAN
III
PENGAWAS ASESMEN
1 Penerapan Protokol Kesehatan
2 Ketepatan waktu hadir
3 Kerapihan berpakaian
4 Kepatuhan pada tata tertib
5 Kelengkapan sarana prasarana

C. CATATAN ATAU PERMASALAHAN YANG DIJUMPAI

…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………........................................................

Tegal,

Kepala Madrasah Petugas Monitoring

_____________________ Ghozali
NIP. NIP. 197001011993031005

Monev_Ujian_Madrasah|RESPONDENMADRASAH