PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BL. LIMBANGAN
Jl. Raya Limbangan Tengah No. 119 kecamatan Bl. Limbangan Kabupaten Garut
(Kode Pos : 44186) Telp. ( 0262 ) 2830514 E-mail limbangandtp@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS BL. LIMBANGAN
NOMOR: 001/PKM/IV/2023

TENTANG

INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS BL. LIMBANGAN,

Menimbang : a. bahwa Pengawasan, pengendalian, dan penilaian

terhadap kinerja Puskesmas dilakukan dengan
menggunakan indikator kinerja yang jelas untuk
memudahkan dalam melakukan perbaikan kinerja
penyelenggaraan pelayanan dan perencanaan pada
periode berikutnya;
b. bahwa Indikator kinerja puskesmas merupakan
indikator untuk menilai cakupan kegiatan dan
manajemen Puskesmas;
c. bahwa berdasarkan huruf a dan b perlu ditetapkan
kembali indikator kinerja puskesmas di UPT Puskesmas
Bl. limbangan;
Mengingat : a. Undang - undang no. 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
b. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
4 Tahun 2019 Tentang Standar Teknis Pemenuhan
Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan;
c. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
43 Tahun 2019 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor
1335);

d. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022

 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik, Laboratorium
Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik
Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi
e. Keputusan menteri kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.01.07/Menkes/165/2023 tentang standar
akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat

MEMUTUSKAN
Menetapkan : INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS DI UPT PUSKESMAS BL.
LIMBANGAN
KESATU Mencabut surat keputusan kepala upt puskesmas bl.
Limbangan nomor 061/SK/PKM/VII/2020 tahun 2020
tentang indikator dan target penilaian kinerja di UPT
Puskesmas Bl. Limbangan;
KADUA Perubahan indikator kinerja puskesmas di UPT Puskesmas
Bl. Limbangan sebagaimana terlampir dalam lampiran yang
tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;
KETIGA Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan;
 LAMPIRAN I
: KEPUTUSAN KEPALA
UPT PUSKESMAS BL.
Ditetapkan di LIMBANGAN
: Bl. Limbangan
PadaNOMOR
tanggal 001/PKM/IV/2023
: 04 April 2023
TENTANG : INDIKATOR KINERJA DI
UPT BL.
KEPALA UPT PUSKESMAS PUSKESMAS BL.
LIMBANGAN,
LIMBANGAN

FIRMAN MARDIANA HERLAMBANG

A. TARGET INDIKATOR KINERJA MANAJEMEN

SKALA TARGET
NO JENIS VARIABEL NILAI NILAI NILAI NILAI
0 4 7 10
1 2 3 4 5 6 7
A. MANAJEMEN UMUM
PUSKESMAS
a.1 Mempunyai Rencana Lima Tidak Punya 10
Tahunan punya
a.2 Ada RUK , disusun Tidak Ya, Ya, Ya, 10
berdasar kan Rencana meny beber sebagi seluru
Lima Tahunan, dan usun apa an hnya
melalui analisa situasi dan ada ada ada
perumusan masalah analis analis analis
a dan a dan a dan
perum perum perum
usan usan usan
masal masal masal
ah ah ah
a.3 Menyusun RPK secara Tidak Ya, Ya, Ya, 10
Terinci dan lengkap meny terinci terinci terinci
usun sebagi sebagi semu
an an anya
kecil besar
a.4 Melaksanakan mini Tidak <5 5-8 9-12 10
lokakarya bulanan melak kali kali/t kali/t
 sanak /tahu ahun ahun
an n
a.5 Melaksanakan mini Tidak <2 2- 4 10
lokakarya tribulanan melak kali 3kali/ kali/t
sanak /tahu tahun ahun
an n
a.6 Membuat Penilaian Tidak Memb Memb Memb 10
Kinerja di tahun memb uat uat uat,
sebelumnya, mengirimkan uat tapi dan mengi
ke Dinas Kesehatan tidak mengi rimka
Kab/kota dan mendapat mengi rimka n dan
feedback dari Dinas rimka n mend
kesehatan Kab/kota n tetapi apat
tidak feedba
mend ck
apat dari
feedba Dinke
ck s
Kab/
Kota
NILAI 10
B MANAJEMEN SUMBER
DAYA
b.1 Membuat daftar / catatan Tidak Ada , Ada , Ada , 10
kepegawaian seluruh ada 3 item 5 item 8 item
petugas / Daftar Urutan (no 1- (no 1- (no 1-
Kepangkatan (DUK) setiap 3) 5) 8)
kolom berisi : (dibuktikan
dengan bukti fisik)•
Nomor, Nama, dan NIP
• Pangkat / Golongan
• TMT Pangkat / Golongan
• Status kepegawaian
(jabatan Fungsional/
Jabatan Pelaksana)
• Jenjang Jabatan
• Pendidikan Terakhir
• Umur
• Status Perkawinan
b.2 Puskesmas mempunyai Tidak Ada , Ada , Ada , 10
arsip kepegawaian seluruh ada 5 item 8 item 13
petugas (semua item item
dibuktikan dengan arsip):•
FC SK Calon Pegawai
Negeri Sipil
• FC SK PNS/SK Non PNS
• FC SK Terakhir
• FC Ijazah Pendidikan
Terakhir
• FC SK Penugasan/ FC
Kontrak Kerja bagi Non
PNS
• FC SK Pengangkatan
Pertama dalam Jabatan
Fungsional
• FC SK Kenaikan Jenjang
Jabatan
 • SK Penetapan Angka
Kredit (PAK) bagi tenaga
fungsional
• FC SKP
• FC Sertifikat
Pelatihan/Seminar/Works
hop
• FC Sertifikat
Penghargaan
• FC SK Kenaikan Gaji
Berkala
• Surat Keterangan Cuti
b.3 Puskesmas mempunyai Tidak Ada , Ada , Ada, 10
Struktur Organisasi yang ada tidak tidak lengka
jelas dan lengkap: sesuai lengka p
ketent p
uan
b.4 Puskesmas mempunyai Tidak Ada , Ada , Ada , 10
uraian tugas dan ada 3 item 3 item 3 item
tanggung jawab seluruh (kura ( Kura (sesua
petugas : ng ng i
sesuai sesuai komp
komp komp etensi)
etensi, etensi)
tidak
di
tandat
angan
i)
· Adanya uraian tugas
pokok sesuai tanggung
jawab untuk seluruh
petugas;
· Adanya uraian tugas
pokok sesuai dengan
kompetensi (sesuai
dengan jenjang jabatan
fungsional) dan ditanda
tangani oleh kepala
puskesmas;
· Adanya Uraian tugas
tambahan
b.5 Puskesmas membuat Tidak Ada , Ada , Ada , 10
rencana kerja bulanan ada 1 item 2 item 1 item
dan tahunan bagi setiap ( no.5) ( no3 ( no.5)
petugas sesuai dengan dan 4)
tugas, wewenang, dan
tanggung jawab:
· Rencana kerja bulanan
ada bagi seluruh petugas
· Rencana kerja tahunan Dilak
bagi seluruh petugas ukan
· Rencana kerja bulanan ada
ada bagi 50% - <100%
petugas
· Rencana kerja tahunan ya, ya, ya,
 ada untuk 50% - <100 % beber sebagi seluru
petugas apa an h
unit besar unit
unit
· Rencana kerja bulanan ada
dan atau tahunan hanya
ada di sebagian kecil
petugas (< 50 %)
b.6 Puskesmas melakukan Tidak meme meme meme 10
pembinaan kepada ada nuhi nuhi nuhi
petugas dengan cara : 2 3 4
aspek aspek aspek
terseb terseb terseb
ut ut ut
dan dan dan
tepat tepat tepat
waktu waktu waktu
· penilaian SKP,
· pemberian penghargaan,
· kesejahteraan petugas,
· pemberian sanksi
b.7 Puskesmas melakukan tidak Input updat updat 10
input data system ada data e e
informasi data SDM pada input input
Kesehatan aplikadata data
si sebagi lengka
tidak an p
updat pada pada
e aplika aplika
si si
b.8 Puskesmas mempunyai tidak hanya data data 10
data keadaan, kebutuhan ada data kebut lengka
Nakes/Non Nakes, kebut uhan p
PNS/Non PNS, dan sesuai uhan/ dan (keada
Permenkes 33 Tahun 2015 keada keada an
an an dan
saja tidak kebut
lengka uhan
p Nakes
/Non
Nakes
,
PNS/
Non
PNS)
b.9 Puskesmas mempunyai tidak ada, 2 ada, 3 ada, 3 10
visualisasi data SDM ada aspek aspek aspek
Kesehatan
• Data kepegawaian
• Data Status kepegawaian
(PNS/Non PNS,
Jafung/Pelaksana)
• Data Kebutuhan
• Data Exsisting

b.1 Puskesmas mempunyai tidak meme meme meme 10

 0 rencana peningkatan ada nuhi, nuhi, nuhi,
kompetensi seluruh 1 2 2
petugas : aspek aspek aspek
tidak lengka
lengka p
p
· Rencana tugas
belajar/ijin belajar 5
tahunan;
,-Rencana Diklat 5
tahunan
b.1 Puskesmas mempunyai tidak meme meme meme 10
1 penataan dan pengelolaan ada nuhi, nuhi, nuhi,
jabatan fungsional untuk 2 3 4
seluruh pejabat fungsional aspek aspek aspek
: tidak lengka
lengka p
p
·Mempunyai peraturan
yang mendasari
pengelolaan Angka Kredit
seluruh pejabat fungsional
(Permenpan/SKB/Permen
kes);
·Mempunyai arsip surat
pengajuan DUPAK kepada
sekretariat Tim Penilai;
·Mempunyai arsip SK PAK
dan DUPAK seluruh
pejabat fungsional;
· Mempunyai mapping
data kepangkatan dan
jenjang jabatan bagi
seluruh pejabat
fungsional.
b.1 Puskesmas mempunyai Tidak Ada, Ada, Ada, 10
2 data tenaga kesehatan ada jumla jumla jumla
yang melakukan praktik h saja h dan h dan
mandiri di wilayah kerja nama nama
puskesmas
b.1 Puskesmas mempunyai Tidak Ada, Ada, Ada, 10
3 daftar Institusi Pendidikan ada jumla jumla jumla
Kesehatan yang ada di h saja h dan h,
wilayah kerjanya• 10 = nama nama
Ada; jumlah, nama dan dan
lokasi lokasi
• 7 = Ada; jumlah dan
nama
• 4 = Ada; jumlah saja
• 0 = tidak ada

b.1 Ada pembagian tugas dan Tidak ada 10

4 tanggungjawab tenaga ada
puskesmas
b.1 Dilakukan evaluasi kinerja Tidak Dilaks 10
5 tenaga kesehatan dilaks anaka
anaka n
 n
NILAI 10
C. MANAJEMEN KEUANGAN
DAN BMN/BMD
c.1 Puskesmas mempunyai Tidak Ada , Ada ada 10
Kelengkapan Dokumen ada hanya lebih lengka
administrasi keuangan ada dari 4 p
yang lengkap terdiri dari kuran point
1.Rekening Koran, 2. g dari
Buku Kas Umum 4
Penerimaan dan point
Penyetoran, 3. Buku Kas
Umum Pengeluaran
BLUD, 4.penutupan kas
perbulan . 5. Buku
Pembantu Kas Tunai, 6.
Buku Pembantu Pajak,
7.Buku Pembantu Bank 8.
Buku Kas Umum Pejabat
Keuangan
c.2 Puskesmas Melakukan Tidak melak Melak Melak 10
Laporan Bulanan dengan Melak ukan, ukan, ukan,
dokumen administrasi ukan tapi Tepat Tepat
keuangan yang lengkap ke tidak Waktu Waktu
Dinas Kesehatan setiap tepat Tapi dan
Bulan waktu Tidak Lengk
dan Lengk ap
tidak ap
lengka
p
c.3 Kepala Puskesmas Tidak Melak Melak Melak 10
melakukan pemeriksaan melak sanak sanak sanak
keuangan secara berkala ukan an an an
setiap setiap setiap
6 triwul bulan
bulan an
sekali
c.4 Puskesmas Memiliki Tidak Memb Memb Memb 10
Laporan Keuangan memb uat uat uat
semesteran dan Tahunan uat lapora lapora lapora
sesuai dengan Standar lapora n n n
Akuntansi Pemerintahan n Tahun Tahun Tahun
diantaranya, 1. Laporan Tahun an an an
Realisasi Anggaran, 2. an dan dan dan
Laporan Peubahan Saldo dan doku doku doku
Anggaran Lebih, 3. tidak men men men
Neraca, 4. Laporan melap pendu pendu pendu
Operasional, 5. Laporan orkan kung kung kung
Arus Kas, 6. Laporan nya tidak tidak lengka
Perubahan Ekuitas, dan ke lengka lengka p
7.Catatan atas Laporan Dinas p p serta
Keuangan (Permendagri Keseh serta serta melap
79 Tahun 2018) atan tidak melap orkan
Kab/ melap orkan ke
Kota orkan ke Dinas
ke Dinas Keseh
 Dinas Keseh atan
Keseh atan Kab/
atan Kab/ Kota
Kab/ Kota
Kota
c.5 Persentasi pembayaran < 90 90% - 92,5% 96% - 10
Kapitasi dari BPJS % 92,5% - 95% 100%
berbasis KBKP
Manajemen BMN/BMD
c.6 Puskesmas mempunyai tidak Ada 10
buku inventaris/catatan ada
aset
c.7 Puskesmas mempunyai tidak Jika Jika ada 10
KIB (Kartu Inventaris ada ada ada semu
Barang) terdiri dari: buku <2 3- 5 a
buku buku
A: Bidang tanah
B: Bidang peralatan dan
mesin
C: Bidang Tanah dan
bangunan
D: Jalan irigasi dan
jaringan
E: Aset tetap lainnya
F: Konstruksi dalam
pengerjaan
c.8 Puskesmas mempunyai tidak Jika Jika 100% 10
Kartu Inventaris Ruangan ada 40% 70% ada
(KIR) ruang ruang semu
ada ada a
c.9 Puskemas Melaksanakan Perse Perse Perse Perse 10
Rekonsiliasi Aset Setiap ntasi ntasi ntasi ntasi
semester pemb pemb pemb pemb
ayara ayara ayara ayara
n n n n
Kapita Kapita Kapita Kapita
si dari si dari si dari si dari
BPJS BPJS BPJS BPJS
berba berba berba berba
sis sis sis sis
KBKP KBKP KBKP KBKP
c.1 Puskesmas Melaksanakan Tidak Melak Melak Melak 10
0 Stok Opname setiap Melak ukan, ukan ukan
bulan, yang terdiri atas: ukan tapi setiap dan
tidak bulan, Lengk
setiap tapi ap
bulan tidak
lengka
p
A. Obat-Obatan dan 10
BMHP
B. ATK dan persediaan 10
lainnya
NILAI 10
D MANAJEMEN
 PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
d.1 Melakukan survey PHBS tidak 1-2 3-4 > 4 10
Rumah Tangga ada komp komp komp
onen onen onen
a. Data survey direkap
b. Data survey dianalisis
c. Hasil analisa di buat
mapping
d. Hasil analisa di buat
rencana intervensi
c. Ada alokasi anggaran
untuk kegiatan intervensi
d. Ada mitra kerja yang
terlibat dalam kegiatan
intervensi
e. Ada inovasi dalam
pelaksanaan kegiatan
intervensi
d.2 Desa/Kelurahan Siaga tidak 1 2 >2 10
Aktif ada komp komp komp
onen onen onen
a. Ada data strata
Desa/Kelurahan Siaga
Aktif
b. Ada SK penetapan
strata Desa/Kelurahan
Siaga Aktif oleh Kepala
Desa/Lurah
c. Ada rencana
peningkatan strata
Desa/Kelurahan Siaga
Aktif
d. Ada jadwal pembinaan
e. Ada dukungan
anggaran dari
Puskesmas/Desa/Kelurah
an
d.3 Posyandu tidak 1 2 >2 10
ada komp komp komp
onen onen onen
a. Ada data strata
Posyandu
b. Ada data sasaran
program
c. Ada SK penetapan
strata Posyandu
d. Ada jadwal pembinaan
Posyandu
d.4 UKBM lain ( SBH, tidak 1 2 >2 10
Posbindu lansia, Posbindu ada komp komp komp
PTM, Poskesdes dll) onen onen onen
a. Ada data UKBM lain
yang dikembangkan
b. Ada data sasaran
 c. Ada jadwal pembinaan
d. Ada alokasi anggaran
untuk kegiatan intervensi
NILAI 10
E MANAJEMEN DATA DAN
INFORMASI
e.1 Susunan pengelola data Tidak Hanya Susun Lengk 10
dan informasi Ada satu an ap
orang pengel melip
yang ola uti
bertug data Penan
as dan ggung
sebag inform jawab,
ai asi koordi
pengel ada nator
ola tetapi dan
data hanya Anggo
dan berjal ta
inform an
asi sebagi
an
e.2 Dokumen Perencanaan Tida Ada ada Lengk 10
Pengembangan Sistem ada tetapi tetapi ap
Informasi Kesehatan tidak tidak terma
lengka disert suk
p akan renca
denga na
n lima
peren tahun
canaa an
n dan
penin renca
gkata na
n penge
SDM mban
pengel gan
ola SDM
data pengel
dan ola
inform data
asi dan
inform
asi
e.3 Adanya Sistem Informasi Tidak 3 poin 4 poin lengka 10
Puskesmas yang meliputi Ada p dan
terdok
umnet
asika
n
a. Pencatatan dan
pelaporan kegiatan
Puskesmas dan
jaringannya
b. Survei Lapangan
c. Laporan Lintas Sektor
Terkait
 d. Laporan jejajring
Fasilitas Pelayanan
Kesehatan di wilayah
kerjanya
e.4 Kelengkapan dan Tidak Tidak Tepat Tepat 10
Ketepatan Waktu dalam lengka tepat Waktu waktu
Pelaporan Puskesmas p dan waktu tetapi dan
tidak dan kuran lengka
tepat kuran g p
waktu g lengka
lengka p
p
e.5 Penyelenggaraan Sistem Tidak berkir Semi Siste 10
Informasi Puskesmas Ada im Tekno m
Berbasis Teknologi lapora logi inform
n asi
secara terintr
eletro egrasi
nik
e.6 Desimanasi Data dan Tidak SebagiDesim Desim 10
Informasi Puskesmas Ada an inasi inasi
data tidak data
informhanya dan
asi dalam inform
sudah bentu asi
didesik
minas manu
ikan al
tetapi
elektr
onik
e.7 Penyebarluasan data dan tidak Hanya Memp lengka 10
informasi Puskesmas ada menp unya p dan
(sosial media) unyai 2 updat
1 akun e
akun sosme
sosme d
d
e.8 Ditetapkan tim Sistem Tidak Diteta 10
informasi Puskesmas diteta pkan
pkan
NILAI 0,00
F MANAJEMEN PROGRAM
(PERPROGRAM)
f.1 Perencanaan program tidak Hanya Hanya Doku 10
disusun berdasarkan ada terdap terdap men
Rencana lima peren at 4 at 8 lengka
tahunan,melalui analisis canaa doku doku p POA
situasi , analisa data, n men men 5
Identifikasi masalah, progra progra progra th,PO
Prioritas masalah, mencari m m m A1
akar penyebab masalah, th,
pemecahan masalah, RUK,
altenatif pemecahan RPK,
masalah , RUK, RPK analis
is
 situas
i,
identif
ikasi
masal
ah,
perum
usan
masal
ah ,
priorit
as
masal
ah,
menca
ri
akar
penye
bab
masal
ah
f.2 Analisis data kunjungan tidak Hanya Hanya ada 10
semua program (UKM ada terdap terdap lengka
esensial, UKM at 4 at 8 p
pengembangan , UKP, doku doku
perkesmas, Farmasi , men men
Laboratorium ) dan PIS
PK )dalam bentuk
tabel/grafik
f.3 ada , 10
tidak ada
tidak lengka lengka
Ketersediaan anggaran ada p p
Program Indonesia Sehat 10
dengan Pendekatan
Keluarga
f.4 cakup cakup cakup 10
an , an 51- an 81-
Cakupan kunjungan 50 % 80% 100%
keluarga mendapat tidak keluar keluar keluar
intervensi lanjutan ada ga ga ga
f.5 0,51 - 10
< 0,5 0,8
tidak tidak prase 0,8-10
Cakupan IKS ada sehat hat sehat
f.6 Cakupan indikator 10
Program Indonesia Sehat
dengan Pendekatan
Keluarga (PIS-PK)
cakup 10
cakup an , cakup
an , < 40-69 an , ≥
40 % % 70 %
tidak keluar keluar keluar
6.1. Cakupan KB ada ga ga ga
10
6.2 Cakupan Persalianan tidak cakup cakup cakup
 an ,
an , < 40-69 an , ≥
40 % % 70 %
keluar keluar keluar
di Fasilitas Kesehatan ada ga ga ga
cakup 10
cakup an , cakup
an , < 40-69 an , ≥
40 % % 70 %
tidak keluar keluar keluar
6.3 Cakupan Asi Eksklusif ada ga ga ga
cakup 10
cakup an , cakup
an , < 40-69 an , ≥
40 % % 70 %
6.4 Cakupan imunisasi tidak keluar keluar keluar
dasar lengkap ada ga ga ga
cakup 10
cakup an , cakup
an , < 40-69 an , ≥
6.5 Cakupan balita 40 % % 70 %
ditimbang dan dipantau tidak keluar keluar keluar
tumbuh kembangnya ada ga ga ga
cakup 10
cakup an , cakup
an , < 40-69 an , ≥
6.6 Cakupan penderita 40 % % 70 %
TBC diobati sesuai tidak keluar keluar keluar
standar ada ga ga ga
cakup 10
cakup an , cakup
an , < 40-69 an , ≥
40 % % 70 %
6.7 Cakupan penderita tidak keluar keluar keluar
hipertensi berobat teratur ada ga ga ga
cakup 10
cakup an , cakup
6.8 Cakupan orang an , < 40-69 an , ≥
dengan gangguan jiwa 40 % % 70 %
diobati dan tidak di tidak keluar keluar keluar
terlantarkan ada ga ga ga
cakup 10
cakup an , cakup
an , < 40-69 an , ≥
40 % % 70 %
6.9 Cakupan keluarga tidak keluar keluar keluar
tidak merokok ada ga ga ga
cakup 10
cakup an , cakup
an , < 40-69 an , ≥
6.10 Cakupan keluarga 40 % % 70 %
mempunya/akses jamban tidak keluar keluar keluar
sehat ada ga ga ga
6.11 Cakupan keluarga tidak cakup cakup cakup 10
mempunya/akses air ada an , < an , an , ≥
bersih 40 % 40-69 70 %
 %
keluar keluar keluar
ga ga ga
cakup 10
cakup an , cakup
an , < 40-69 an , ≥
40 % % 70 %
6.12 Cakupan keluarga tidak keluar keluar keluar
mengikuti JKN ada ga ga ga
NILAI 10
G. MANAJEMEN MUTU
Penetapan indikator
mutu, proses manajemen
mutu
INDIKATOR INPUT

g.1 Adanya kebijakan Mutu Tidak Ada Ada Ada 10

Puskesmas ada kebija kebija kebija
kan kan kan
mutu, mutu, mutu,
tidak diteta diteta
diteta pkan, pkan,
pkan, disosi disosi
tidak alisasi alisasi
disosi kan, kan,
alisasi tidak ada
kan, ada keses
tidak keses uaian
ada uaian denga
keses denga n visi
uaian n visi misi
denga misi Puske
n visi Puske mas,
misi mas, dipah
Puske ada ami,
mas, pengg ada
ada alang pengg
pengg an alang
alang komit an
an men. komit
komit men.
men.
g.2 Adanya Tim Mutu Tidak Ada Ada Ada 10
ada Tim Tim Tim
Mutu, Mutu, Mutu,
diteta diteta diteta
pkan, pkan, pkan,
tidak disert disert
disert ai ai
ai uraia uraia
uraia n n
n tugas tugas
tugas dan dan
dan tangg tangg
tangg ung ung
ung jawab, jawab,
 jawab, tidak ada
tidak ada kejela
ada kejela san
kejela san garis
san garis tangg
garis tangg ung
tangg ung jawab
ung jawab dan
jawab dan jalur
dan jalur koordi
jalur koordi nasi
koordi nasi dalam
nasi dalam strukt
dalam strukt ur
strukt ur organi
ur organi sasi
organi sasi Puske
sasi Puske smas
Puske smas
smas
g.3 Adanya Pedoman dan Tidak Ada Ada 10
Ada
manual Mutu ada pedo pedo
pedo
man man
man
atau atau
mutu,
manu manu
diteta
al al
pkan
mutu, mutu,
oleh
tidak sudah
kepala
diteta diteta
puske
pkan pkan,
smas
tetapi
disert
tidak
ai
ada
bukti
bukti
kegiat
kegiat
an
an
penyu
penyu
sunan
sunan
pedo
pedo
man
man
mutu
mutu
g.4 Adanya rencana/Program Tidak Ada Ada Ada 10
kerja tahunan ada renca renca renca
Peningkatan Mutu na/ na/ na/
Puskesmas progra progra progra
m m m
tahun tahun tahun
an an an
penin penin penin
gkata gkata gkata
n n n
mutu, mutu, mutu,
tidak ada ada
ada bukti bukti
bukti proses proses
proses penyu penyu
penyu sunan sunan
 sunan , ,
, sudah sudah
belum diimpl diimpl
ada ement ement
imple asika asika
menta n, n,
si tidak disert
disert ai
ai bukti
bukti imple
imple menta
menta si.
si.
INDIKATOR PROSES 10
g.5 Dilaksanakan AUDIT Tidak Dilaks Dilaks Dilaks 10
INTERNAL dilaks anaka anaka anaka
anaka n, n n
n, tidak sesuai sesuai
tidak sesuai renca renca
ada renca na na
renca na namu denga
na n n
beber doku
apa men
doku yang
men dipers
yang yaratk
dipers an
yaratk dalam
an pemb
dalam uktian
pemb lengka
uktian p.
tidak
lengka
p
g.6 Dilaksanakan Tinjauan Tidak Dilaks Dilaks Dilaks 10
Managemen dilaks anaka anaka anaka
anaka n, n n
n, tidak sesuai sesuai
tidak sesuai renca renca
ada renca na na
renca na namu denga
na n n
beber doku
apa men
doku yang
men dipers
yang yaratk
dipers an
yaratk dan
an pemb
dalam uktian
pemb lengka
uktian p.
tidak
lengka
 p
INDIKATOR OUTPUT 10

Capaian setiap Indokator 10

Mutu/Kinerja
Managemen,UKP dan
UKM Puskesmas (dari
masing-masing Program)
g.7 Drop Out Pelayanan ANC ( > 20 11-20 < 10% 10
K1-K6) % %

g.8 Persalinan oleh tenaga <17% <11- 5-10% <5% 10

kesehatan,FASKES 17%
g.9 Presentase Balita <4% 1- >5% 10
Underwaight 1,9%
g.1 Presentase Balita Stunting >28 % 11- 5%- 80%- 10
0 17% 10% 100%
g.1 Presentasi wasting >9.5% 7% - 9 6_16 <3% 10
1 % %
g.1 Presentase Ibu Hamil >28% 17_28 50%- <6% 10
2 Anemia % 79%
g.1 Presentase bayi dengan >8% 6_8% 2-5% <2% 10
3 BBLR
g.1 Presentase Balita di >4% 3-4% 1-2% <1% 10
4 timbang yang tidak naik
berat badannya dua kali
berturut-turut(2T/D)
g.1 Komunikasi interpersonal Tidak 1- 3- >5% 10
5 dan konseling ada 2,9% 4,9%
kegiat
an
KIP?K
g.1 Penyuluhan kelompok Tidak <40% 40- 80- 10
6 oleh petugas kesehatan di dilaku 79% 100%
dalam gedung Puskesmas kan
g.1 Eroret pemeriksaan BTA >5% 1- <1%
7 4,9%
g.1 Positif Rate >10% 5- 1- 0
8 9,9% 4,9%
g.1 Angka penemuan kasus >5 3-4% 1-2% 0 10
9 baru/CDR9Case detection
Rate)
g.2 Angka prevalensi/PR >1% 1 0
0 (Prevalensi Rate)
g.2 Proporsi Cacat tingkat 2 >5% 3- 1- 0
1 4,9% 2,9%
g.2 Proporsi kasus anak >5% 3- 1- 0
2 4,9% 2,9%

g,2 Cakupan layanan <205 20- 50- 80-

3 penyandang hypertensi 49% 79% 100%
yang dilayani sesuai
standar
g.2 Cakupan Layanan <20% 20- 5-- 80-
4 penyandan DM yang 49% 79% 100%
dilayani sesuai standar
g25 Presentase Kepuasan <50% 50- >80% 10
Pasien 79%
g.2 Presentase penggunaan >20% 11- 1-10% 0
6 Antibiotik pada 20%
penatalaksanaan kasus
ISPA non Pnemonia
g.2 Presentase penggunaan >8% 5-8% 1-4% 0
7 Antibiotik pada
penatalaksanaan kasus
Diarhe non spesifik
g.2 Penggunaan Injeksi pada >1% 0,6- 0,1- 0
8 kasus myalgia 1% 0,5%
g.2 Pelayanan Laboratorium Tidak ada ada 2 Semu 10
9 sesuai standar,bila dilaku satu doku a
terdapat kan doku men tahap
men an
dilaku
kan
dan
doku
men
lengka
p
1,Ada kebijakan 10

2.Ada prosedur spesifik 10

untuk setiap jenis
pemeriksaan
Laboratorium
3.Hasil pemeriksaan
Laboratorium selesai dan
tersedia dalam waktu
sesuai dengan ketentuan
yang di tentukan
4.Program keselamatan
pasiean
(sefety)direncanakan,dilak
sanakan dan di
dokumentasikan
5.Laboratorium di
kerjakan oleh
analys/petugad yang
terlatih dan
berpengalaman
6.Kalibrasi dan validasi
alat laboratorium
7.Reagensia esensial
selalu tersedia dan di
evaluasi untuk
memastikan akurasi dan
presisi hasil
Cakupan Pemeriksaan
Mutu Internal
g.3 Tahap Pra Analitik
0

1.Memberi penjelasan
kepada pasien

2.Ada dokumen
penerimaan
pasien:petugas menerima
spesimen dari
pasien,memeriksa
kesesuaian anatara
spesimen yang di terima
dengan formulir
permintaan pemeriksaan
dan catatan kondisi fisik
spesimen dan formulir
hasil pemeriksaan
3.Ada dokumen
penolakan bila spesimen
tidak sesuai (via
pos,ekspedisi)di catat
dalam buku penerimaan
spesimen dan formulir
hasil pemeriksaan
4. Ada dokumen
penanganan spesimen
5.Terdapat dokumen 10
pengiriman pasien ( jika
laboratorium Puskesmas
tidak mampu melakukan
pemeriksaan di kirim ke
Laboratorium lain dalam
bentuk yang relatif stabil
6.Ada dokumen 10
penyimpanan spesimen
g.3 Tahap Analitik Tidak <3 >4 Semu 10
1 dilaku indika indika a
kan tor tor tahap
terpen terpen an
uhi uhi dilaku
kan
1.Persiapan reagen (ada 10
dokumen pencatatan
reagen,masa
kadaluarsa,cara pelarutan
atau pencampuran sudah
benar dan cara
pengenceran reagen)
2.Ada dokumen kalibrasi 10
dan pemeriksaan alat
(inkubator,lemari
es,oven,outoclap,micropip
et,pemanas
air,sentrifus,fotometer,tim
bangan analitik,timbangan
 elektrik,thermometer)
3.Ada dokumen uji 10
ketelitian dan ketepatan
dengan menggunakan
beban kontrol
4.Ada pemeriksaan 10
spesimen menurut metoda
dan prosedur`e s`e`suai
protap masing-masing
parameter
5.Ada dokumen 10
penyimpanan spesimen
g.3 Tahap Pasca analitik Tidak <3 >4indi semu 10
2 dilaku indika kator a
kan tor tahap
terpen an
uhi dilaku
kan
1.Ada dokumen 10
pencatatan hasil
pemeriksaan
2.Ada dokumen validasi 10
hasil
3.Ada dokumen 10
pemberian interpretasi
hasil sampai dengan
pelaporan
Cakupan keikutsertaan Tidak Ada Ada 2 semu 10
Puskesmas dalam uji di satu doku a
profesiensi( PME- lakuk doku men tahap
Pemantapan Mutu an men an
External) dilaku
kan
dan
doku
men
lengka
p
g.3 1.Kegiatannya dilakukan 10
3 secara periodik oleh pihak
lain
2.Pelaksaan kegiatan oleh 10
petugas yang biasa
melakukan pemeriksan
tersebut
3.Ada dokumen(uji 10
profesional)

B. Target indicator kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat

NO UPAYA KEGIATAN SATUAN Target

KESEHATAN SASARAN

1 2 3 4 5
UKM ESENSIAL
1 PROMOSI
KESEHATAN
1 Penyuluhan PHBS

Penyuluhan PHBS Keluarga 100%

keluarga
Penyuluhan PHBS Sarana 100%
institusi pendidikan
Penyuluhan PHBS Sarana 100%
tempat-tempat
umum
Penyuluhan di Sarana 100%
fasilitas kesehatan
Penyuluhan di Sarana 100%
tatanan tempat kerja
2 Komunikasi Orang 5%
Interpersonal dan
Konseling
3 Penyuluhan Kali 100%
kelompok oleh
petugas kesehatan
di dalam gedung
Puskesmas
4 Pembinaan PHBS di Sarana 100%
tatanan Institusi
Kesehatan
(Puskesmas dan
jaringanya :
Puskesmas
Pembantu, Polindes,
Poskesdes. dll)
5 Pemberdayaan Kali 100%
Individu/Keluarga
melalui Kunjungan
rumah
6 Pembinaan PHBS di Sarana 70%
tatanan rumah
tangga
7 Pembinaan Desa/Kel 50%
Pemberdayaan
Masyarakat dilihat
melalui presentase
(%) Strata
Desa/Kelurahan
Siaga Aktif
8 Pembinaan UKBM Posyandu 40%
dilihat melalui
presentase (%)
Posyandu strata
Purnama dan
Mandiri (Prosentase
Posyandu yang ada
di wilayah kerja
Puskesmas Strata
Purnama dan
 Mandiri)
9 Advokasi Puskesmas 100%
kepada Kepala Kali
Desa/Kelurahan,
Camat dan Lintas
Sektor
1 Penggalangan Kegiatan 100%
0 Kemitraan
1 Orientasi Promosi Orang 50%
1 Kesehatan (Promkes)
bagi Kader
1 Penggunaan Media 50%
2 KIE menyebarluasan Media
informasi)
1 Pendampingan Desa/Kel 100%
3 Pelaksanaan SMD
dan MMD tentang
Kesehatan endapat
pendampingan
kegiatan
pemberdayaan
masyarakat (SMD,
MMD)
2 KESEHATAN
LINGKUNGAN
1 Akses kepala Keluarga 50%
keluarga (KK)
terhadap sanitasi
yang layak (jamban
sehat)
2 Jumlah Desa 5 Pilar Desa/Kel 25%
STBM
3 Akses penduduk Keluarga 93%
terhadap air minum
yang berkualitas
(memenuhi syarat)
4 Sarana Air Minum Sarana 100%
Yang Diawasi/
Diperiksa Kualitas
Air Minumnya
Sesuai Standar
(Aman)
5 Inspeksi Kesehatan Sarana 70%
Lingkungan (IKL)
Tempat Pengelolaan
Pangan (TPP)
6 Inspeksi Kesehatan Sarana 100%
lingkungan (IKL)
terhadap pasar
6 Inspeksi Kesehatan Sarana 80%
lingkungan terhadap
TFU (sekolah,
Puskesmas, tempat
ibadah/mesjid Jami)
3 PELAYANAN
GIZI KIA-KB
A Gizi

1 Remaja putri di Orang 75%

sekolah usia 10-18
tahun mendapatkan
TTD
2 Ibu hamil mendapat Orang 100%
Tablet Tambah
Darah (TTD) minimal
90 tablet
3 Ibu hamil Orang 100%
mengkonsumsi
Tablet Tambah
Darah (TTD) minimal
90 tablet
4 Bayi baru lahir Orang 66%
mendapatkan
Inisiasi Menyusu
Dini (IMD)
5 Bayi mendapat ASI Orang 55%
eksklusif
6 Bayi (6-11 bulan) Orang 100%
mendapat kapsul
vitamin A
7 Anak balita (12-59 Orang 100%
bulan) mendapat
kapsul vit. A
B KESEHATAN IBU

1 Kunjungan ibu Orang 80%

hamil K6
2 Pertolongan Orang 93%
persalinan di
fasilitas kesehatan
3 Pelayanan nifas KF Orang 95%
Lengkap
4 Ibu nifas mendapat Orang 100%
vitamin A
5 Penanganan Orang 20%
komplikasi
kebidanan
C KESEHATAN ANAK

1 Kunjungan neonatus Orang 93%

lengkap
2 Pelayanan kesehatan Orang 93%
bayi
3 Balita dipantau Orang 85%
pertumbuhan dan
perkembangan
4 Balita dilayani Orang 85%
SDIDTK
5 Balita dilayani MTBS Orang 85%

D KELUARGA
BERENCANA
 1 Peserta KB Aktif PUS 72,20
Metode Modern %
2 Peserta KB Pasca PUS 70%
Persalinan
4 PENYAKIT
TIDAK
MENULAR
1 Penduduk usia Orang 70%
produktif mendapat
pelayanan skrining
kesehatan sesuai
standar
2 Penderita diabetes Orang 100%
melitus yang
mendapatkan
pelayanan kesehatan
sesuai standar
3 Pelayanan kesehatan Orang 100%
penderita hipertensi
5 SURVEILANS
DAN SENTINEL
SKDR
1 Pelayanan Imunisasi Orang 95%
HbO
2 Pelayanan Imunisasi Orang 95%
BCG
3 Pelayanan Imunisasi Orang 95%
DPT-HB-Hib3
4 Pelayanan Imunisasi Orang 95%
Polio 4
5 Pelayanan Imunisasi Orang 95%
Campak -Rubella
(MR)
6 Pelayanan Imunisasi Orang 100
Dasar Lengkap
(100%)
7 Pelayanan Imunisasi Orang 95%
DPT-HB-Hib4
8 Pelayanan Imunisasi Orang 95%
Campak -Rubella2
9 Pelaksanaan BIAS Orang 95%
DT
1 Pelaksanaan BIAS Orang 95%
0 Td
1 Pelaksanaan BIAS Orang 95%
1 MR
1 Imunisasi Td pada Orang 75%
2 WUS hamil
1 Imunisasi Td pada Orang 75%
3 WUS tidak hamil
1 Desa /Kelurahan Desa/Kel 100%
4 Universal Child
Immunization (UCI
1 Ketepatan Laporan Laporan 100%
5 Sistem Kewaspadaan
Dini dan Respon
 (SKDR) (100%)
1 Kelengkapan Laporan 100%
6 Laporan Sistem
Kewaspadaan Dini
dan Respon (SKDR)
(100%)
1 Kejadian luar biasa Kejadian 100%
7 (klb) di
desa/kelurahan
yang ditangani < 24
jam
6 PENYAKIT
MENULAR
1 Terduga tuberkulosis Orang 100%
yang mendapatkan
pelayanan kesehatan
sesuai standar
2 Pengobatan semua Orang 90%
kasus TB
3 Angka keberhasilan Orang 90%
pengobatan pasien
TB semua kasus
4 Pelayanan kesehatan Orang 100%
orang dengan risiko
terinfeksi virus HIV
5 Penemuan penderita Orang 75%
pneumonia balita
6 Tatalaksana Kasus 70%
pneumonia balita
sesuai standar
7 Penderita diare Orang 100%
semua umur yang
dilayani sesuai
standar
8 Ibu hamil diperiksa Orang 100%
HBsAg
9 Orang 100%
Bayi yg lahir dari ibu
reaktif HBsAg dan
mndapatkn HBIg
CAKUPAN UKM 100%
ESENSIAL
UKM
PENGEMBANGAN
1 UPAYA
KESEHATAN
SEKOLAH
1 Pelayanan kesehatan SD/MI 80%
(penjaringan) SD/MI
2 Pelayanan kesehatan SMP/MTS 80%
(penjaringan)
SMP/MTS
3 Pelayanan kesehatan SMA/SMK/MA 80%
(penjaringan)
SMA/MA
 4 SD/MI dengan sikat SD/MI 75%
gigi masal
5 SD/MI mendapat SD/MI 75%
pelayanan gigi
2 KESEHATAN
JIWA
1 Penduduk dengan Orang 60%
risiko masalah
kesehatan jiwa yang
mendapatkan
skrining
2 Pelayanan kesehatan Orang 60%
jiwa pada orang
dengan gangguan
jiwa (ODGJ) berat
3 Penderita pasung Orang 100%
yang dibebaskan dan
mendapatkan
pelayanan kesehatan
3 KESEHATAN
GIGI
MASYARAKAT
1 Pembinaan 100%
Kesehatan Gigi di Desa/Kel
Masyarakat
4 KESEHATAN
TRADISIONAL
DAN
KOMPLEMENTE
R
1 Puskesmas memiliki Sarana 100%
RTH dalam bentuk
Taman Obat
Keluarga (TOGA)
5 KESEHATAN
OLAH RAGA
1 Pengukuran Orang 100%
kebugaran jasmani
Jemaah haji
2 Pengukuran SD/MI 60%
kebugaran jasmani
anak sekolah
3 Pengukuran Orang 60%
kebugaran jasmani
ASN
6 KESEHATAN
KERJA
1 Pembentukan Pos Sarana 100%
Upaya Kesehatan
Kerja (POS UKK)
7 KESEHATAN
INDERA
1 Deteksi dini Orang 70%
gangguan
penglihatan dan
gangguan
 pendengaran
8 KESEHATAN
LANJUT USIA
1 Orang 70%
Penduduk usia
lanjut mendapat
skrining kesehatan
sesuai standar
CAKUPAN UKM 100%
PENGEMBANGAN

C. TARGET INDIKATOR KINERJA UPAYA KESEHATAN PERORANGAN,

KEFARMASIAN DAN LABORATORIUM

NO UPAYA KEGIATAN SATUAN Target

KESEHATAN SASARAN

1 2 3 4 5
UKP
1 KUNJUNGAN
PUSKESMAS
1 Angka kontak peserta - 100%
BPJS
2 Rasio Rujukan Rawat Persen 100%
Jalan Kasus Non
Spesialistik peserta
BPJS
3 Rasio Peserta Prolanis Persen 100%
Terkendali
2 PELAYANAN
UMUM
1 Pengisian rekam medis Orang 100%
pasien dengan lengkap
3 KESEHATAN
GIGI DAN MULUT
1 Ibu hamil yang 100%
mendapatkan Orang
pemeriksaan gigi
4 RAWAT INAP, Kunjungan Rawat
UGD Inap
1 Hari dirawat pasien - 100%
rawat inap
CAKUPAN UKP
KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT, LABORATORIUM,
DAN KEFARMASIAN
1 KEPERAWATAN
KESEHATAN
MASYARAKAT
1 Kunjungan rawat jalan Orang 10%
mendapat asuhan
keperawatan individu
(dalam gedung)
 2 Keluarga resiko tinggi Keluarga 15%
mendapat asuhan
keperawatan keluarga
3 Keluarga mandiri III Keluarga 15%
dan IV pada semua
kasus
2 LABORATORIUM

1 Pemeriksaan Persen (%) 100%

laboratorium
puskesmas penunjang
diagnosa pasien rawat
inap
2 Pemeriksaan Persen (%) 100%
laboratorium ibu hamil
3 KEFARMASIAN
Ketersediaan Obat dan
Vaksin
1 Ketersediaan obat di jenis 80%
Puskesmas
2 Ketersediaan Vaksin jenis 100%
IDL di Puskesmas
Penggunaan Obat
Rasional di Puskesmas
:
1 Penggunaan Persen 100%
antiobiotik pada ISPA
atas dan batuk pilek
2 Penggunaan Persen 100%
antiobiotik pada Diare
Non Spesifik
3 Item obat per lembar - 100%
resep
CAKUPAN KEPERAWATAN KESEHATAN 100%
MASYARAKAT, LABORATORIUM, DAN
KEFARMASIAN
CAKUPAN PENILAIAN 100%
KEGIATAN

Ditetapkan di : Bl. Limbangan

Pada tanggal : 04 April 2023

KEPALA UPT PUSKESMAS BL. LIMBANGAN,

FIRMAN MARDIANA HERLAMBANG