CHECKLIST MONITORING DAN EVALUASI KTR DI SEKOLAH TAHUN 2019

Nama Sekolah : ...........................................................................

Petugas Monev : 1.
2.
Tanggal Pelaksanaan Monev : .................................................................
NO
JAWABAN
PERTANYAAN/ INDIKATOR
YA TIDAK
1
Ditemukan orang merokok di area KTR
2
Ditemukan tanda dilarang merokok di semua pintu masuk
3
Tercium bau asap rokok
4
Ditemukan asbak dan korek api di area KTR
5
Ditemukan puntung rokok di area KTR
6
Ditemukan abu rokok di area KTR
7 Ditemukan Indikasi kerja sama dengan industri tembakau
dalam bentuk sponsor, promosi dan iklan rokok.
8
Ditemukan penjualan rokok di area KTR.
9 Ada kebijakan internal (peraturan sekolah) yang salah satu
poinnya terkait KTR dan pengawasan terhadap aktivitas
merokok anak sekolah di luar sekolah.
10
Ada pengawas pelaksanaan KTR di sekolah.
11
Ada Perbup No. 7 Tahun 2016
12
Ada Permendikbud 64 tahun 2015

Kendala pelaksanaan KTR di sekolah :

1.

2.

3.

4.

5.

Rencana Tindak Lanjut/ Rekomendasi Petugas Monev :

1.

2.

3.

4.

5.