IMPLEMENTASI KAWASAN TANPA ROKOK DI SEKOLAH

PROVINSI: …………………………… KABUPATEN: …………………………………….

Nama Sekolah : Alamat email guru/ sekolah:

Alamat: No Hp:
No. Telp: Jumlah Guru: Jumlah Murid:

Jumlah Tenaga Non Tgl/bln/thn pencatatan:

Guru: ______ / ______ / ______

Nama kolektor data:

IMPLEMENTASI KAWASAN TANPA ROKOK DI SEKOLAH

1. Ditemukan orang merokok di dalam gedung? ❍ Ya ❍ Tidak

2. Apakah ada tempat khusus merokok? ❍ Ya ❍ Tidak

3. Apakah tempat merokok tersebut ada di dalam gedung ❍ Ya ❍ Tidak
utama?

4. Apakah tempat merokok tersebut merupakan ruang ❍ Ya ❍ Tidak

terbuka yang berhubungan langsung dengan udara
luar?
5. Apakah tempat khusus merokok tersebut berupa ❍ Ya ❍ Tidak
ruangan (dengan dinding dan pintu) atau dengan
ventilasi khusus?

6. Ditemukan tanda dilarang merokok di pintu gerbang/ ❍ Ya ❍ Tidak

pintu masuk?
7. Tercium bau asap rokok? ❍ Ya ❍ Tidak

8. Ditemukan asbak dan korek api di dalam gedung/ ❍ Ya ❍ Tidak

sekitarnya?
9. Ditemukan puntung rokok di dalam gedung/ ❍ Ya ❍ Tidak
sekitarnya?

10 Apakah ada orang yang merokok di sekitar halaman ❍ Ya ❍ Tidak

. gedung?
11. Apakah ada iklan, promosi dan sponsor rokok berupa ❍ Ya ❍ Tidak
alat/ barang yang mempunyai logo yang berkaitan
dengan rokok (Contoh: serbet, taplak, tempat tissue,
poster, spanduk, asbak, dst)?

12 Ditemukan tempat atau orang yang menjual rokok di ❍ Ya ❍ Tidak

. lokasi?
13 Catatan tambahan tentang pengamatan anda:
.
 Surabaya , …………… April 2016

( )

IMPLEMENTASI KAWASAN TANPA ROKOK DI FKTP

PROVINSI: …………………………… KABUPATEN: …………………………………….
Nama Puskemas : Alamat email Nakes:

Alamat Puskesmas: No Hp Nakes:

No. Telp: Jumlah Nakes:

Jumlah Tenaga Non Tgl/bln/thn pencatatan:

Nakes: ______ / ______ /
______

Nama kolektor data:

IMPLEMENTASI KAWASAN TANPA ROKOK DI SEKOLAH

1. Ditemukan orang merokok di dalam gedung? ❍ Ya ❍ Tidak

2. Apakah ada tempat khusus merokok? ❍ Ya ❍ Tidak

3. Apakah tempat merokok tersebut ada di dalam gedung ❍ Ya ❍ Tidak
utama?

4. Apakah tempat merokok tersebut merupakan ruang ❍ Ya ❍ Tidak

terbuka yang berhubungan langsung dengan udara
luar?
5. Apakah tempat khusus merokok tersebut berupa ❍ Ya ❍ Tidak
ruangan (dengan dinding dan pintu) atau dengan
ventilasi khusus?

6. Ditemukan tanda dilarang merokok di pintu gerbang/ ❍ Ya ❍ Tidak

pintu masuk?
7. Tercium bau asap rokok? ❍ Ya ❍ Tidak

8. Ditemukan asbak dan korek api di dalam gedung/ ❍ Ya ❍ Tidak

sekitarnya?
9. Ditemukan puntung rokok di dalam gedung/ ❍ Ya ❍ Tidak
sekitarnya?

10 Apakah ada orang yang merokok di sekitar halaman ❍ Ya ❍ Tidak

. gedung?
11. Apakah ada iklan, promosi dan sponsor rokok berupa ❍ Ya ❍ Tidak
alat/ barang yang mempunyai logo yang berkaitan
dengan rokok (Contoh: serbet, taplak, tempat tissue,
poster, spanduk, asbak, dst)?

12 Ditemukan tempat atau orang yang menjual rokok di ❍ Ya ❍ Tidak

. lokasi?
13 Catatan tambahan tentang pengamatan anda:
.
Surabaya , …………… April 2016

( )