TATA CARA KEGIATAN SURVEILANS IMPLEMENTASI KTR DI TUJUH TATANAN

1. Menemui pengelola gedung/ tempat atau perwakilan manajemen gedung/ tempat/

kawasan atau pengemudi angkutan umum.
2. Memperlihatkan Surat Tugas dan identitas resmi dan menjelaskan tujuan kunjungan.
3. Meminta pengelola atau perwakilan manajemen gedung/ tempat/ kawasan atau
pengemudi mendampingi petugas selama pemeriksaan.
4. Jika tidak langsung bertemu dengan pengelola/perwakilan yang berwenang, selama
menunggu bertemu dengan pengelola/perwakilan bersangkutan, petugas menyiapkan
form observasi dan menetapkan lokasi-lokasi yang akan diperiksa.
5. Jika waktu menunggu tersebut lebih dari 5 menit, maka jika terdapat lebih dari satu
petugas yang melakukan pengawasan, petugas lainnya dapat segera mulai melakukan
pemeriksaan di lokasi-lokasi yang telah ditentukan tanpa didampingi oleh pengelola
terlebih dahulu untuk kemudian petugas yang menunggu bersama dengan pengelola
selanjutnya bergabung.
6. Jika setelah menunggu lebih dari 15 menit, petugas tetap tidak dapat menemui
pengelola, maka pengawasan tetap dilanjutkan tanpa didampingi pengelola.
7. Setelah selesai pemeriksaan, minta pengelola untuk menandatangani Form Observasi
Implementasi KTR pada tempat yang telah disediakan. Petugas juga membubuhkan
tandatangannya.
8. Jika pengelola menolak untuk menandatangani Form Observasi Implementasi KTR,
petugas membuat catatan pada Form Observasi Implementasi KTR mengenai
penolakan tersebut.
 FORM 1 OBSERVASI
IMPLEMENTASI KAWASAN TANPA ROKOK DI SEKOLAH
PROVINSI: …………………………………………………… KABUPATEN/ KOTA: …………………………………….

Nama Sekolah : Nama Kepala Sekolah/ Guru Penanggungjawab Bidang Kesiswaan:

No Hp Kepala Sekolah/ Guru Penanggungjawab Bidang Kesiswaan:

Alamat Sekolah :
No. Telp Sekolah :
Jumlah Guru : Jumlah Murid:
Email sekolah/ Kep Sek/ Guru :
Jumlah Tenaga Non Guru : Jumlah Kelas:
Waktu Observasi :
Nama & Ttd Observer:
pk. …………..
Tgl/ bln/ thn: ___ / ___ / ____
WIB/ WITA/ WIT
Telp/ Hp Observer:

KETERANGAN
No OBSERVASI JAWABAN
(Lokasi)
1. Apakah ada tempat/ ruangan/ lokasi untuk ❍ Ya
merokok? ❍ Tidak

2. Apakah ditemukan tanda dilarang merokok di ❍ Ya

lingkungan sekolah (pintu gerbang/ pintu masuk, ❍ Tidak
pos satpam, kantin, ruang kelas, ruang guru,
halaman sekolah, WC, perpustakaan, tempat parkir,
lapangan olahraga, tempat ibadah)?
3. Apakah tercium bau asap rokok di dalam ❍ Ya
lingkungan sekolah (pos satpam, kantin, ruang ❍ Tidak
kelas, ruang guru, halaman sekolah, WC,
perpustakaan, tempat parkir, lapangan olahraga,
tempat ibadah)?
4. Apakah ditemukan asbak dan atau korek api di ❍ Ya
dalam lingkungan sekolah/ sekitarnya? ❍ Tidak

5. Apakah ditemukan puntung rokok di dalam ❍ Ya

lingkungan sekolah? ❍ Tidak
(termasuk sudut ruangan dan pot bunga di pojok
sekolah)
6. Apakah ditemukan orang yang merokok di ❍ Ya
lingkungan sekolah? ❍ Tidak

7. Apakah ditemukan alat/ barang yang mempunyai ❍ Ya

logo yang berkaitan dengan iklan, promosi dan ❍ Tidak
sponsor rokok seperti taplak, tempat tissue, poster,
spanduk, stiker, asbak, dll?
8. Ditemukan tempat atau orang yang menjual rokok ❍ Ya
di dalam lingkungan sekolah? ❍ Tidak

No
Observasi dan Wawancara Tambahan : Jawaban Keterangan
.
A Apakah Saudara mengetahui tentang peraturan ❍ Ya
Mentri Pendidikan dan Kebudayaan RI No. 64 ❍ Tidak
tahun 2015 tentang Kawasan Tanpa Rokok di
sekolah?
B Apakah Saudara mengetahui tentang peraturan ❍ Ya
 Pengawas Pengelola/

Penanggungjawab

….……………………… ……………………………………………..
Keterangan Pengisian Form:
Sekolah dinyatakan telah mengimplementasikan Kawasan Tanpa Rokok dengan melihat jawaban
pertanyaan nomor 1 – 8 dimana jawaban ‘tidak’ untuk pertanyaan no 1 dan 3 - 8. Sedangkan jawaban
‘Ya’ untuk pertanyaan nomor 2. Bila tidak memenuhi jawaban yang sudah disebutkan dan dijelaskan
maka sekolah tersebut belum dapat dinyatakan sudah mengimplementasikan KTR (Semua jawaban
harus sesuai dengan ketentuan yang sudah ditetapkan tanpa kecuali).
Pertanyaan A – I adalah pertanyaan tambahan. Observer wajib memberikan hasil pengamatan di kolom J
dan setelah semua pertanyaan dijawab, Observer wajib mengisi status sekolah (KTR atau tidak KTR).
Status KTR selanjutnya dimasukkan ke dalam register rekapitulasi yang sudah disediakan.

Pertanyaan no 1:
Semua tempat/ lokasi/ ruangan di lingkungan sekolah harus diperiksa tanpa kecuali
Bila ada salah satu tempat/ ruangan/ lokasi di dalam atau di luar ruangan yang digunakan sebagai tempat
merokok maka jawaban yang dipilih adalah Ya (contoh ruangan/ tempat/ lokasi yang masuk lingkungan
sekolah dan diperiksa yaitu ruang kelas, ruang guru, kamar mandi/ toilet, dapur, di bawah pohon di
halaman sekolah, kantor satpam, ruang tamu, UKS, lapangan olahraga, auditorium, parkiran, gudang,
kantin, dll).

Pertanyaan no 2:
Semua pintu masuk dan ruangan di lingkungan sekolah harus diperiksa dan dan lihat apakah ada tanda/
stiker/ tulisan dilarang merokok.
Bila tidak ada tanda dilarang merokok di pintu masuk, ruang kelas, kantin, dan lain – lain di lingkungan
sekolah maka jawaban yang dipilih adalah Tidak.
Jawaban Ya dapat dipilih jika sekolah memiliki tanda dilarang merokok di ruangan atau area di
lingkungan sekolah. Jika terdapat tanda/ stiker/ tulisan dilarang merokok di tempat-tempat strategis, maka
dapat dinyatakan sekolah tersebut telah memiliki tanda dilarang merokok.

Pertanyaan no 3:
Semua area/ lokasi/ tempat/ ruangan di lingkungan sekolah harus diperiksa tanpa kecuali
Bila ada salah satu ruangan yang tercium adanya bau asap rokok maka jawaban yang dipilih adalah ‘Ya’
Jawaban ‘tidak’ dapat dipilih jika semua ruangan bebas dari bau asap rokok

Pertanyaan no 4:
Semua ruangan di lingkungan sekolah harus diperiksa tanpa kecuali
Bila ditemukan asbak atau korek api pada salah satu ruangan di lingkungan sekolah maka jawaban yang
dipilih adalah ‘Ya’
Jawaban ‘tidak’ dapat dipilih jika tidak ditemukan asbak atau korek api di semua ruangan pada
lingkungan sekolah

Pertanyaan no 5
Semua area/ lokasi/ tempat/ ruangan di lingkungan sekolah harus diperiksa tanpa kecuali
Bila ditemukan putung rokok pada salah satu area/ lokasi/ tempat/ ruangan/ pot/ atau tempat apapun di
lingkungan sekolah maka jawaban yang dipilih adalah ‘Ya’
Jawaban ‘tidak’ dapat dipilih jika tidak ditemukan putung rokok pada salah satu area/ lokasi/ tempat/
ruangan pada lingkungan sekolah

Pertanyaan no 6
Semua area/ lokasi/ tempat/ ruangan di lingkungan sekolah harus diperiksa tanpa kecuali
Bila ditemukan orang yang merokok pada salah satu area/ lokasi/ tempat/ ruangan di lingkungan sekolah
maka jawaban yang dipilih adalah ‘Ya’
Bila tidak ditemukan orang yang merokok pada salah satu area/ lokasi/ tempat/ ruangan di lingkungan
sekolah maka jawaban yang dipilih adalah ‘tidak’

Pertanyaan no 7
Semua area/ lokasi/ tempat/ ruangan di lingkungan sekolah harus diperiksa tanpa kecuali
Bila ditemukan iklan, promosi dan atau sponsor rokok berupa apapun yang mempunyai logo yang
berkaitan dengan rokok seperti taplak, tempat tissue, poster, spanduk, asbak, dll pada salah satu area/
lokasi/ tempat/ ruangan di lingkungan sekolah maka jawaban yang dipilih adalah ‘Ya’

Pertanyaan no 8
Semua area/ lokasi/ tempat/ ruangan di lingkungan sekolah harus diperiksa tanpa kecuali
Bila ditemukan tempat atau orang yang menjual rokok pada salah satu area/ lokasi/ tempat/ ruangan di
lingkungan sekolah maka jawaban yang dipilih adalah ‘Ya’

Lingkungan sekolah:
Adalah semua area yang ada didalam lingkungan pagar sekolah.
 FORM 2 OBSERVASI
IMPLEMENTASI KAWASAN TANPA ROKOK DI FASYANKES/ TEMPAT KERJA/ FASILITAS UMUM/
ANGKUTAN UMUM
PROVINSI: ……………..………… KABUPATEN/ KOTA: …………………………….
Nama Tempat/ Fasilitas : Nama Penanggungjawab/ Pengelola :

Alamat Tempat/ Fasilitas : Telp/ Hp Penanggungjawab/ Pengelola :

Tgl/ bln/ thn Observasi: Email Pengelola/ Penanggungjawab :

____ / ____ / ____
Waktu Observasi: Nama & Ttd Observer :
pk. ……………. WIB/ WITA/ WIT

OBSERVASI KETERANGAN
(Lokasi)
1. Ditemukan orang merokok di dalam gedung/ ❍ Ya ❍ Tidak
fasilitas dan angkutan umum?
2. * Apakah ada tempat/ ruangan/ lokasi untuk ❍ Ya ❍ Tidak
merokok di gedung/ fasilitas?
3. * Apakah tempat merokok tersebut ada di ❍ Ya ❍ Tidak
dalam gedung/ fasilitas?
4. * Apakah tempat merokok tersebut merupakan ❍ Ya ❍ Tidak
ruang terbuka yang berhubungan langsung
dengan udara luar?
5. * Apakah tempat khusus merokok tersebut ❍ Ya ❍ Tidak
berupa ruangan (dengan dinding dan pintu)
atau dengan ventilasi khusus?
6. Ditemukan tanda dilarang merokok di pintu ❍ Ya ❍ Tidak
gerbang/ pintu masuk/ setiap gedung/ fasilitas
dan angkutan umum?
7. Apakah tercium bau asap rokok di gedung/ ❍ Ya ❍ Tidak
fasilitas dan angkutan umum?

8. Ditemukan asbak/ tempat puntung rokok dan ❍ Ya ❍ Tidak

atau korek api di dalam gedung/ fasilitas dan
angkutan umum?

9. Ditemukan puntung rokok di dalam gedung/ ❍ Ya ❍ Tidak

fasilitas dan angkutan umum?
10. Apakah ditemukan alat/ barang yang ❍ Ya ❍ Tidak
mempunyai logo yang berkaitan dengan
iklan, promosi dan sponsor rokok seperti
taplak, tempat tissue, poster, spanduk, stiker,
asbak, dll?
11. Ditemukan tempat atau orang yang menjual ❍ Ya ❍ Tidak
rokok di sekitar gedung/ fasilitas dan
angkutan umum ?
12. Apakah Saudara mengetahui tentang ❍ Ya ❍ Tidak
peraturan Daerah/ Gubernur/ Walikota/ Bupati
tentang Kawasan Tanpa Rokok di gedung/
fasilitas dan angkutan umum?
Observasi Tambahan:
A. Pertanyaan untuk Penanggungjawab/
Pengelola gedung/ fasilitas dan angkutan
Keterangan:

 Pertanyaan dengan tanda bintang (*) tidak perlu dijawab untuk observasi di angkutan umum