IMPLEMENTASI KAWASAN TANPA ROKOK DI SEKOLAH

TAHUN2021
PROVINSI: …………………………… KABUPATEN: …………………………………….

Nama Sekolah : Nama Kepala Sekolah:

Email :

Alamat: No Hp:

No. Telp: Jumlah Guru: Jumlah Murid:

Jumlah Tenaga Non Tgl/bln/thn pencatatan:

Guru: ______ / ______ / ______

Nama kolektor data:

IMPLEMENTASI KAWASAN TANPA ROKOK DI SEKOLAH

1. Apakah ditemukan orang merokok di dalam dan di ❍ Ya ❍ Tidak

sekitar gedung?

2. Apakah ada tempat khusus merokok dalam gedung? ❍ Ya ❍ Tidak

3. Apakah ditemukan tanda dilarang merokok (di pintu ❍ Ya ❍ Tidak

gerbang/ pintu masuk/ dinding/kantin?

4. Apakah tercium bau asap rokok? ❍ Ya ❍ Tidak

5. Apakah ditemukan asbak dan korek api di dalam gedung/ ❍ Ya ❍ Tidak

sekitarnya?

6. Apakah ditemukan puntung rokok di dalam gedung/ ❍ Ya ❍ Tidak

sekitarnya?

7. Apakah ada iklan, promosi dan sponsor rokok berupa ❍ Ya ❍ Tidak

alat/ barang yang mempunyai logo yang berkaitan
dengan rokok (Contoh: serbet, taplak, tempat tissue,
poster, spanduk, asbak, dst)?

8. Ditemukan tempat atau orang yang menjual rokok di ❍ Ya ❍ Tidak

lokasi?

Catatan tambahan tentang pengamatan anda:

 Mengetahui , Pelaksana

( ..........................................) (...........................................)
NIP. NIP.