Nama Tempat/Fasilitas : Nama Penanggungjawab/Pengelola :

Alamat Tempat/Fasilitas : Telp/ HP Penanggungjawab/Pengelola :

Bln/ Thn Observasi : Email PenanggungJawab/Pengelola :
Waktu Observasi : Nama & TTD Observer :

Pk. ……….WIB/WITA/WIT

OBSERVASI KETERANGAN (LOKASI)

Ditemukan orang merokok didalam
1. kgedung/fasilitas/angkutan umum? Ya □
Tidak □
Apakah ada tempat/ ruangan/ lokasi untuk
2a * merokok di gedung/ fasilitas? Ya □
Tidak □
Apakah tempat merokok tersebut ada
2b * didalam gedung/ fasilitas? Ya □
Tidak □
Apakah tempat merokok tersebut merupakan
2c * ruang terbuka yang berhubungan langsung Ya □
dengan udara luar? Tidak □

Apakah tempat khusus merokok tersebut

2d * berupa ruangan(dengan dinding dan pintu) Ya □
atau dengan ventilasi khusus? Tidak □

Ditemukan tanda dilarang merokok di pintu

3. gerbang/pintu masuk/setiap Ya □
gedung/fasilitas/angkutan umum? Tidak □

Apakah tercium bau asap rokok di

4. gedung/fasilitas/angkutan umum? Ya □
Tidak □
Ditemukan asbak/ puntung rokok dan atau Ya □
5. korek api didalam gedung/ fasilitas/ angkutan Tidak □
umum?
Ditemukan puntung rokok didalam
6. gedung/fasilitas/angkutan umum? Ya □
Tidak □
Apakah ditemukan alat/barang yang Ya □
7. mempunyai logo yang berkaitan dengan Tidak □
iklan, promosi dan sponsor rokok seperti
taplak, tempat tissue, poster, spanduk, stiker,
asbak, dll?

Ditemukan tempat atau orang yang menjual Ya □

8. rokok disekitar gedung/fasilitas/angkutan Tidak □
umum?
OBSERVASI TAMBAHAN
Apakah saudara mengetahui tentang Ya □
A. peraturan Daerah/Gubernur/Walikota/Bupati Tidak □
tentang Kawasan Tanpa Rokok di
Gedung/fasilitas/angkutan umum?

Pertanyaan untuk PenanggungJawab

B. Pengelola gedung/fasilitas/angkutan umum : Ya □
Hambatan apa yang anda hadapi dalam Tidak □
melaksanakan peraturan-peraturan tersebut?

Pertanyaan untuk Ya □
C. PenanggungJawab/Pengelola Tidak □
gedung/fasilitas/angkutan umum : Apa saja
yang dilakukan oleh
PenanggungJawab/Pengelola
gedung/fasilitas/angkutan umum dalam
menegakkan KTR?

Catatan Observer :

Status Implementasi : Ya □
Tidak □
Nama Kepala Sekolah/Guru : Nama Sekolah :
Penanggung Jawab : Jenjang Sekolah (*pilih salah satu)
Bidang Kesiswaan : SD/MI □ SMP/Mts □ SMA/MA □
Alamat sekolah : No.Hp Kepala Sekolah/Guru Penanggung Jawab Bidang Kesiswaan :
No. Telp. Sekolah :
Jumlah Guru : Jumlah Murid : Email Sekolah/Kep Sek/Guru :
Jumlah Tenaga Non Guru : Jumlah Kelas :
Tgl/Bln/Thn : / / Waktu Observasi : Nama & TTD Observer :
Pk. WIB/WITA/WIT Telp/HP. Observer :

OBSERVASI
Apakah ada tempat/ruangan/lokasi untuk
merokok? Ya □
Tidak □
Apakah ditemukan tanda dilarang merokok di
2. lingkungan sekolah (pintu gerbang/pintu Ya □
masuk pos satpam, kantin, ruang kelas, ruang Tidak □
guru, halaman sekolah, WC, perpustakaan,
tempat parkir, lapangan
Olah raga, tempat ibadah?

Apakah tercium bau asap rokok di dalam

3. lingkungan sekolah (pos satpam, kantin, Ya □
ruang kelas, ruang guru, halaman sekolah, Tidak □
WC, perpustakaan, tempat parkir, lapangan
olah raga, tempat ibadah?

Apakah ditemukan asbak dan atau korek api

4. di dalam lingkungan sekolah/sekitarnya? Ya □
Tidak □
Apakah ditemukan puntung rokok didalam
5. lingkungan sekolah ? (Termasuk sudut Ya □
ruangan dan pot bunga di pojok sekolah) Tidak □
Apakah ditemukan orang yang merokok di
6. lingkungan sekolah ? Ya □
Tidak □
Apakah ditemukan alat/barang yang
7. mempunyai logo yang berkaitan dengan Ya □
iklan, promosi dan sponsor rokok seperti Tidak □
taplak, tempat tissue, poster, spanduk, stiker,
asbak, dll?

Apakah ditemukan tempat atau orang yang Ya □

8. menjual rokok didalam lingkungan sekolah? Tidak □

OBSERVASI DAN WAWANCARA TAMBAHAN JAWABAN KETERANGAN

Apakah Saudara mengetahui tentang Peraturan Ya □
A. Menteri Pendidikan dan Kependudukan RI No. 64
Tahun 2015 tentang kawasan Tanpa Rokokndi Tidak □
Sekolah?

Apakah saudara mengetahui tentang peraturan Ya □

B. Daerah/Gubernur/Walikota/Bupati tentang
Kawasan Tanpa Rokok di Wilayah Saudara? Tidak □

Apakah terdapat Surat Keputusan Ya □

C. Instruksi/Peraturan Sekolah terkait Pelaksanaan KTR
di lingkungan sekolah? (Sebutkan Jenis peraturan) Tidak □

Apakah sekolah pernah menerima spnsor/beasiswa

D. dari insdrustri rokok? (sebutkan tahun terakhir
penerimaan) Ya □
Tidak □
Apakah ada petugas pengawas KTR disekolah? Ya □
E.
Tidak □

F. Apakah ada iklan rokok disekitar lingkungan Ya □

sekolah?
Tidak □

G. Apakah ada warung yang menjual rokok disekitar Ya □

lingkungan diluar sekolah?
Tidak □

H. Pertanyaan untuk Kepala Sekolah/Guru Penanggung Ya □

Jawab Bidang Kesiswaan : Hambatan apa yang anda
hadapi dalam melaksanakan peraturan-peraturan? Tidak □

I. Pertanyaan untuk Kepala Sekolah/Guru Penanggung Ya □

Jawab Bidang Kesiswaan : Apa saja yang dilakukan
oleh pihak sekolah dalam menegakkan KTR di Tidak □
sekolah?

Catatan Observer :
Status Implementasi : Ya □
Tidak □