INTRUMEN PENILAIAN KTR

No Tatanan Intrumen
Indikator Ya Tidak
1. Fasyankes a. Memiliki " Tanda" Kawasan Tanpa Rokok (KTR)
b. Menerapkan Indikator mutu KTR
• Tidak ada orang Merokok
• Tidak ada puntung rokok
c.Tidak ada penjualan rokok di dalamnya
d.Tidak ada iklan/lambang rokok di sekitarnya
2. Tempat Kerja a .Ada "Tanda" dilarang Merokok
b. Tidak ada orang merokok
c. Penjualan rokok tidak dipajang/display
d. Tidak ada puntung rokok
e. Tidak ada iklan/lambang rokok di sekitarnya
3. Tempat Belajar Mengajar a. Ada "Tanda" Kawasan Tanpa Rokok (KTR)
b. Tidak ada orang merokok
c. Tidak ada puntung rokok
d. Tidak ada penjualan rokok di areanya
e. Tidak ada iklan/lambang rokok di sekitarnya
4. Tempat Bermain anak a. Ada "Tanda" Kawasan Tanpa Rokok
b. Tidak ada orang merokok
c. Tidak ada puntung rokok
d. Tidak ada penjualan rokok di sekitarnya
e. Tidak ada iklan/lambang rokok di sekitarnya
5. Fasilitas Umum a .Ada "Tanda" dilarang Merokok
b. Tidak ada orang merokok
c. Penjualan rokok tidak dipajang/display
d. Tidak ada puntung rokok
e. Tidak ada iklan/lambang rokok
6. Angkutan Umum a .Ada "Tanda" dilarang Merokok
b. Tidak ada orang merokok
c. Penjualan rokok tidak dipajang/display
d. Tidak ada puntung rokok
e. Tidak ada iklan/lambang rokok
7. Tempat Ibadah a .Ada "Tanda" dilarang Merokok
b. Tidak ada orang merokok
c. Tidak ada puntung rokok
d. Tidak ada penjualan rokok di areanya
e. Tidak ada iklan/lambang rokok
Apabila terdapat salah satu jawaban " tidak " pada tatanan tersebut, maka dikategorikan sebagai tatanan
yang belum menerapkan KTR.
tanan
1. Pengendalian Faktor Risiko PTM

1. Kertersediaan materi, informasi dan edukasi PTM

Materi Ada Tidak
⁻ Upaya Berhenti merokok
⁻ Gizi sehat dan seimbang
⁻ Menghindari alkohol
⁻ Aktivitas fisik / olah raga
⁻ Penanganan mandiri diabetes dan penyakit kronik lainnya
⁻ Faktor risiko kanker payudara dan leher rahim dan cara mendeteksinya
⁻ Materi lainnya, sebutkan :

2. Penerapan Kawasan Tanpa Rokok (KTR)

Jumlah Jumlah KTR
No Tatanan
(Total) (yang sudah menerapkan)
1 Fasyankes
2 Tempat kerja
3 Tempat belajar
4 Tempat Bermain anak
5 Fafsilitas umum
6 Angkutan ibadah
7 Tempat Ibadah

2. Pemanfaatan Layanan PPTM

No Kegiatan Pengendalian PTM Jumlah Total satu tahun

1 Jumlah total Kunjungan Puskesmas
2 Jumlah Total Kunjungan PTM
3 Jumlah Penyuluhan PTM
4 Jumlah rujukan PTM
5 Jumlah rujuk balik PTM

Kegiatan PPTM di Puskesmas

No Jenis Kegiatan Jumlah petahun
1 Penyuluhan PPTM
2 Deteksi Dini PTM
3 Pelatihan kader
Dan Lain-lain

Posbindu PTM di wilayah kerja Puskesmas

Jumlah Posbindu PTM
Jumlah Posbindu PTM di wilayah kerja puskesmas :…………..posbindu
Kondisi Alat Posbindu
No Puskesmas Jumlah Posbindu
Baik Rusak