PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA

Jln. RA Kartini No. 76 Tlp. 0355 791344 Fax. 0355 791344
TRENGGALEK

INSTRUMEN VERIFIKASI DOKUMEN I KTSP

TAHUN 2022/2023

Nama Sekolah :
NPSN :
Alamat :

No. Hasil Verifikasi

Aspek Deskripsi Aspek/Butir Penilaian Saran
Butir Ada Tidak

Cover 1 Berisi judul, logo sekolah dan/logo pemda, tahun pelajaran, dan alamat
2 sekolah.
Lembar Pengesahan Lembar pengesahan telah ditandatangani oleh kepala sekolah dan komite
sekolah serta terdapat kolom tanda tangan kepala dinas pendidikan
Kata Pengantar 3 Terdapat Kata Pengantar dari Ketua Tim Pengembang (kepala sekolah)
Daftar Isi 4 Terdapat daftar judul dan sub judul yang berada dalam Dokumen KTSP serta
5 halaman
Daftar Tabel Terdapat daftar judul tabel terdapat dalam Dokumen KTSP serta halaman
yang benar
Daftar Lampiran 6 Terdapat Daftar Judul Lampiran dalam Dokumen KTSP serta halaman yang
7 benar
Bab I Penulisan Bab I dengan benar
PENDAHULUAN
A. Rasional 8 Mendeskripsikan dasar pemikiran penyusunan KTSP yang meliputi:
a. kondisi ideal (tuntutan kebijakan tentang perlunya menyusun Dokumen
9 b KTSP);
kondisi nyata sekolah, yaitu uraian empirik sekolah terkait hasil analisis
konteks tentang:
1) penerapan dan pencapaian SKL, SI, standar proses, dan standar
2) penilaian tahun sebelumnya;
kondisi sekolah yang mendeskripsikan daya dukung sekolah terhadap
proses pendidikan di sekolah yang meliputi penerapan dan pencapaian
standar pendidik dan tenaga kependidikan, standar sarana dan
prasarana pendidikan, standar pembiayaan pendidikan, dan standar
pengelolaan pendidikan.
10 Uraian tentang penegasan pentingnya disusun KTSP sebagai lintasan
pendidikan yang harus dilalui oleh peserta didik yang merujuk pada
tuntutan regulasi dan kondisi
11 a. Landasan Hukum: menyebutkan peraturan-peraturan yang mengamanahkan
dan mengatur keharusan sekolah menyusun/mengembangkan KTSP (UU
No 20 tahun 2003 pasal 36 ayat 1,2 ; pasal 38 ayat 2, PP 19 tahun 2005
pasal 1 ayat 15, pasal 6 ayat 1 )
b. Landasan Operasional: peraturan-peraturan yang dirujuk terkait hal-hal
yang bersifat ketetapan ataupun hal-hal teknis tentang SKL, SI, standar
proses, dan standar penilaian, serta ketentuan mulok serta kekhasan satuan
pendidikan
1) Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 sebagaimana telah diubah
terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 13 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua Atas Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005
tentang Standar Nasional Pendidikan

2) Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 20 Tahun 2016

tentang Standar Kompetensi Lulusan Pendidikan Dasar dan
Menengah / Permendiknas Nomor 23 tahun 2006
3) Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 21 Tahun 2016
tentang Standar Isi Pendidikan Dasar dan Menengah / Permendiknas
Nomor 22 tahun 2006
4) Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 22 Tahun 2016
tentang Standar Proses Pendidikan Dasar dan Menengah/
B. Landasan Hukum Permendiknas nomor 41 tahun 2007
dan Landasan 5) Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 23 Tahun 2016
Operasional tentang Standar Penilaian Pendidikan Dasar dan Menengah/
Permendiknas Nomor 20 tahun 2007
6) Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 24 Tahun 2016
tentang Kompetensi Inti dan Kompetensi Dasar
7) Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 71 Tahun 2013
tentang Buku Teks Pelajaran dan Buku Panduan Guru untuk
Pendidikan Dasar dan Menengah
8) Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 103 Tahun
2014 tentang Pedoman Pembelajaran
9) Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor79 Tahun 2014
tentang Muatan Lokal Kurikulum 2013
10) Peraturan Gubernur Provinsi Jawa Timur Nomor 19 tahun 2014
tentang Muatan Lokal Bahasa Daerah
11) Surat Keputusan Bupati Trenggalek Nomor 250 tahun 2014 tentang
Muatan Lokal Bahasa Inggris
12) Surat Edaran atau Surat Keputusan Yayasan …. (bagi satuan
pendidikan yang diselenggarakan masyarakat)
 No. Hasil Verifikasi
Aspek Deskripsi Aspek/Butir Penilaian Saran
Butir Ada Tidak

13) Permendikbud No 15 Tahun 2020 Pemenuhan Beban Kerja Guru,

Kepala Sekolah, Dan  Pengawas Sekolah
 No. Hasil Verifikasi
Aspek Deskripsi Aspek/Butir Penilaian Saran
Butir Ada Tidak

C. Tujuan 12 Deskripsi Tujuan Kurikulum Satuan Pendidikan yang bersangkutan merujuk

padaTujuan Kurikulum 2006 dan atau 2013
- Kurikulum bertujuan untuk mempersiapkan manusia Indonesia agar
memiliki kemampuan hidup sebagai pribadi dan warga negara yang
beriman, produktif, kreatif, inovatif, dan afektif serta mampu berkontribusi
pada kehidupan bermasyarakat, berbangsa, bernegara, dan peradaban dunia
(sesuai dengan tujuan kurikulum yang telah ditetapkan).
D. Prinsip 13 - Memuat prinsip-prinsip pengembangan kurikulum
Pengembangan
Kurikulum
BAB II 14 Judul Bab II ditulis sebagai berikut.
VISI, MISI, DAN - Mencantumkan tujuan pendidikan nasional dan tujuan pendidikan dasar
TUJUAN – VISI, MISI, DAN TUJUAN .. (sesuai nama sekolah yang sesuai
SEKOLAH dengan nomenklatur sekolah yang sah
– Menuliskan visi dan indikator visi yang telah ditetapkan oleh satuan
pendidikan dalam rencana kerja sekolah
A. Visi 15 Visi dirumuskan dengan ketentuan bahwa:
a visi bukanlah fakta, tetapi gambaran pandangan ideal masa depan yang
ingin diwujudkan;
b visi dapat memberikan arahan, mendorong anggota organisasi
untuk menunjukkan kinerja yang baik;
c dapat menimbulkan inspirasi dan siap menghadapi tantangan;
d menjembatani masa kini dan masa yang akan dating;
e gambaran yang realistik dan kredibel dengan masa depan yang menarik;
f sifatnya tidak statis dan tidak untuk selamanya.
16 Dirumuskan berdasar masukan dari berbagai warga sekolah/madrasah dan
pihak-pihak yang berkepentingan, selaras dengan visi institusi di atasnya
serta visi pendidikan nasional, dengan memperhatikan masukan komite
sekolah/madrasah
17 Diputuskan oleh rapat dewan pendidikan yang dipimpin oleh kepala
18 Disosialisasikan kepada warga sekolah/madrasah dan segenap pihak yang
berkepentingan
19 Ditinjau dan dirumuskan kembali secara berkala sesuai dengan perkembangan
dan tantangan di masyarakat
B. Misi 20 Menuliskan misi yang telah ditetapkan oleh sekolah dalam rencana kerja
sekolah
21 Rumusan/pernyataan misi harus menunjukkan secara jelas tindakan-tindakan
berupa layanan-layanan satuan pendidikan kepada masyarakat sekolah yang
direncanakan dan dilaksanakan sekolah untuk mencapai visi yang telah
ditetapkan
22 Misi dirumuskan berdasarkan masukan dari segenap pihak yang
berkepentingan, termasuk komite sekolah/madrasah dan diputuskan oleh
rapat dewan pendidik yang dipimpin oleh kepala sekolah/madrasah.
23 Misi disosialisasikan kepada warga sekolah/madrasah dan segenap
pihak yang berkepentingan.
24 Misi ditinjau dan dirumuskan kembali secara berkala sesuai dengan
perkembangan dan tantangan di masyarakat.
C. Tujuan Sekolah 25 Menuliskan tujuan yang telah ditetapkan oleh sekolah dalam
rencana kerja sekolah/rencana kerja jangka menengah dengan ketentuan:
a. menggambarkan proses dan hasil program atau kegiatan-kegiatan
untuk mencapai misi dan visi yang telah ditetapkan;
b. menggambarkan proses dan hasil pembelajaran yang diterapkan
dalam mencapai misi yang yang telah ditetapkan;
c. menggambarkan proses dan hasil penilaian untuk mencapai misi yang
d. telah diterapkan; standar kompetensi lulusan sekolah yang telah ditetapkan;
menggambarkan
e. menggambarkan tingkat kualitas yang perlu dicapai dalam jangka
menengah (empat tahunan).
26 Mengacu pada visi, misi, dan tujuan pendidikan nasional, SKL satuan
pendidikan, serta relevan dengan kebutuhan masyarakat;
27 Mengakomodasi masukan dari berbagai pihak yang berkepentingan,
termasuk komite sekolah/ madrasah dan diputuskan oleh rapat dewan pendidik
yang dipimpin oleh kepala sekolah/madrasah
28 Tujuan sekolah disosialisasikan kepada warga sekolah/madrasah dan segenap
pihak yang berkepentingan.
BAB III 29 Judul bab ditulis “BAB III KERANGKA DASAR, STRUKTUR DAN
KERANGKA MUATAN KURIKULUM” atau “BAB III STRUKTUR DAN MUATAN
DASAR, KURIKULUM SD… (sesuai dengan nomenklatur sekolah yang sah).
STRUKTUR DAN
MUATAN
KURIKULUM
A. Kerangka Dasar 30 Mendeskripsikan landasasan filosofis pengembangan kurikulum satuan
pendidikan yang bersangkutan, yang meliputi:
1. Landasan Filosofis a. pendidikan berakar pada budaya bangsa untuk membangun kehidupan
bangsa masa kini dan masa mendatang;
b. peserta didik adalah pewaris budaya bangsa yang kreatif; keunggulan
budaya yang dipelajari diharapkan dapat menimbulkan rasa bangga,
diaplikasikan dan dimanifestasikan dalam kehidupan pribadi, dalam
interaksi sosial di masyarakat sekitarnya, dan dalam kehidupan
berbangsa masa kini;
c. pendidikan ditujukan untuk mengembangkan kecerdasan intelektual dan
kecemerlangan akademik melalui disiplin ilmu.
 No. Hasil Verifikasi
Aspek Deskripsi Aspek/Butir Penilaian Saran
Butir Ada Tidak

2. Landasan Teoritis 31 Deskripsi landasan teoretis yang menjelaskan bahwa Kurikulum

2013/Kurikulum 2006 dikembangkan atas teori pendidikan berdasarkan
standar (standard-based education) dan teori kurikulum berbasis
kompetensi (competency-based curriculum)
3. Landasan Empiris 32 Uraian hasil kajian landasan empiris ditetapkannya Kurikulum
2013/Kurikulum 2006 di satuan pendidikan yang bersangkutan
B. Struktur 33 Mendeskripsikan struktur kurikulum yang ditetapkan oleh sekolah yang
Kurikulum merujuk pada standar isi pendidikan dasar dan menengah, kerangka dasar
dan struktur kurikulum SD yang telah ditetapkan dalam peraturan menteri
34 Struktur kurikulum SD pada Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan
Nomor 57 Tahun 2014 tentang Kerangka Dasar dan Struktur Kurikulum
SD/MI ( Permendiknas 22 tahun 2006 tentang Standar Isi)
C. Muatan Kurikulum
Tingkat Nasional 35 Muatan kurikulum pada tingkat nasional yang dimuat dalam kurikulum SD
adalah sebagaimana yang diatur dalam ketentuan Peraturan Menteri
Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 57 Tahun 2014 tentang Kerangka Dasar
dan Struktur Kurikulum SD
Tingkat Daerah 36 • Muatan kurikulum pada tingkat daerah yang dimuat dalam kurikulum SD
adalah sebagaimana yang diatur dalam ketentuan Peraturan Gubernur
Provinsi Jawa Timur Nomor 19 tahun 2014 tentang Muatan Lokal Bahasa
Daerah
• Surat Keputusan Bupati Trenggalek Nomor 250 tahun 2014 tentang Muatan
Lokal Bahasa Inggris
Muatan Kurikulum 37 Muatan kurikulum pada tingkat nasional yang dimuat dalam kurikulum SD
Kekhasan Satuan adalah sebagaimana yang ditetapkan oleh sekolah yang dibuktikan dengan
Pendidikan hasil kajian, kompetensi inti dan kompetensi dasar, silabus, pedoman guru,
dan buku teks peserta didik tentang mulok yang telah ditetapkan (sesuaikan
dengan jenjang pendidikan).
1. Mata Pelajaran 38 - Mencantumkan daftar Tema ( Tabel)
- Mendeskripsikan setiap jenis mata pelajaran yang telah ditetapkan di
struktur kurikulum pada dokumen bagian KI dan KD merujuk
Permendikbud Nomor 24 Tahun 2016; ( Permendiknas Nomor 22 tahun
2006 ttg Standar Isi)
2. Muatan Lokal 39 a. Menguraikan dasar pemikiran jenis mulok (kajian mulok)
b. Mendeskripsikan tujuan dan ruang lingkup materi
c. Metode dan strategi pelaksanaan muatan lokal
d. Sekolah perlu mengembangkan Pedoman Pelaksanaan Muatan
Lokal yang diberlakukan di sekolah.
3. Pengembangan Diri 40 a. Menguraikan dasar pemikiran jenis pengembangan diri
b. Mendeskripsikan tujuan dan ruang lingkup materi
c. Metode dan strategi pelaksanaan pengembangan diri
d. Sekolah menyusun Pedoman Pengembangan Diri (melalui
ekstrakurikuler atau melalui BK/ psiko edukatif)
4. Pengaturan Beban 41 a. Beban belajar dengan sistem paket sebagaimana diatur dalam struktur
Belajar kurikulum setiap satuan pendidikan merupakan pengaturan alokasi waktu
untuk setiap mata pelajaran yang terdapat pada semester gasal dan genap
dalam satu tahun ajaran. Beban belajar pada sistem paket terdiri atas
pembelajaran tatap muka, penugasan terstruktur, dan kegiatan mandiri.

b. Pengaturan beban belajar yang meliputi:

1) alokasi waktu tatap muka;
2) pemanfaatan waktu untuk pembelajaran tatap muka, kegiatan
terstruktur, dan kegiatan mandiri.
5. Penilaian 42 Ada diskripsi tentang pedoman atau acuan penilian yang berlaku pada
satuan pendidikan
6. Ketuntasan Belajar 43 Mencantumkan KKM untuk setiap mata pelajaran per tingkat kelas dan atau
KKM satuan pendidikan untuk setiap mata pelajaran semester ganjil dan
semester genap.
7. Kriteria Kenaikan 44 a. Menguraikan ketentuan kriteria kenaikan dan kelulusan peserta didik
Kelas dan Kelulusan berdasarkan ketentuan perundang-undangan
Peserta Didik b. Menetapkan kriteria kenaikan kelas
c. Mendeskripsikan ketetapan yang diberlakukan tentang kriteria kelulusan
peserta didik oleh satuan pendidikan
8. Peraturan Khusus 45 a. Peraturan Akademik
1) Misalnya: Seragam sekolah; Jam masuk sekolah ; Jumat bersih, dll.
2) Peserta Didik Berkebutuhan Khusus
b. Penerimaan Peserta didik Baru
- Mengacu pada aturan yang berlaku atau aturan khusus sekolah

c. Mutasi Peserta Didik

- Mengacu pada aturan yang berlaku atau aturan khusus sekolah

9. Kegiatan Literasi 46 Terdapat diskripsi tentang kegiatan Literasi Sekolah ( Mengacu pada
Sekolah Permendikbud Nomor 23 tahun 2015 dan pedoman pelaksanaan literasi)

10. Penguatan 47 Terdapat diskripsi tentang kegiatan Penguatan Pendidikan Karakter

Pendidikan Karakter ( Mengacu pada Permendikbud Nomor 23 tahun 2015 tentang Penumbuhan
(PPK) Budi Pekerti)
11. Pendidikan 48 Mendeskripsikan tentang strategi pendidikan Kecakapan Hidup yang
Kecakapan Hidup dilaksanakan di sekolah.
 No. Hasil Verifikasi
Aspek Deskripsi Aspek/Butir Penilaian Saran
Butir Ada Tidak

12. Pendidikan 49 Mendeskripsikan jenis, strategi pemilihan, dan pelaksanaan pendidikan

Berbasis Keunggulan berbasis keunggulan lokal dan global di sekolah
lokal dan global
 No. Hasil Verifikasi
Aspek Deskripsi Aspek/Butir Penilaian Saran
Butir Ada Tidak

BAB IV 50 • Mendeskripsikan pengaturan waktu untuk kegiatan pembelajaran peserta

KALENDER didik selama satu tahun pelajaran yang merujuk pada kalender pendidikan
PENDIDIKAN nasional, provinsi, dan kabupaten/kota. Pengaturan waktu ini mencakup
permulaan tahun pelajaran, minggu efektif belajar, waktu pembelajaran
efektif, dan hari libur.
• Permulaan waktu pelajaran di satuan pendidikan dimulai pada setiap
awal tahun pelajaran dengan menyebut tanggal, bulan, dan tahun yang
jelas.
51 Pengaturan Waktu Belajar Efektif
a. Minggu efektif belajar (jumlah minggu kegiatan pembelajaran di luar
waktu libur untuk setiap tahun pelajaran di satuan pendidikan) minimum 34
minggu dan maksimum 38 minggu.
b. Waktu pembelajaran efektif (jumlah jam pembelajaran setiap minggu yang
meliputi jumlah jam pembelajaran untuk seluruh mata pelajaran
termasuk muatan lokal, ditambah jumlah jam untuk kegiatan pembelajaran
khas satuan pendidikan) sesuai dengan jumlah jam yang ditetapkan dalam
struktur kurikulum.
c. Maksimum 3 minggu untuk kegiatan khusus sekolah tanpa mengurangi
jumlah minggu efektif belajar dan waktu pembelajaran efektif.
52 Pengaturan Waktu Libur
a Penetapan waktu libur dilakukan dengan mengacu pada ketentuan yang
berlaku tentang hari libur, baik nasional maupun daerah.
b. Maksimum 2 minggu untuk libur jeda tengah semester
c. Maksimum 2 minggu untuk libur jeda antar semester
d. Maksimum 3 minggu untuk libur akhir tahun pelajaran
e. 2 - 4 minggu untuk hari libur keagamaan
f. Maksimum 2 minggu untuk hari libur umum/nasional
g. Maksimum 1 minggu untuk hari libur khusus
BAB V PENUTUP 53 Mendeskripsikan simpulan isi dokumen dan menyatakan hal-hal yang belum
diatur di pedoman ini diatur kemudian melalui pedoman atau petunjuk teknis.
Lampiran yang 54 a. Analisis Kontek
bersatu dalam b. Surat keterangan yang menyatakan bahwa penyusunan dokumen
dokumen ini (dijilid kurikulum ini telah dikoordinasikan oleh pengawas sekolah;
bersatu dengan
Dokumen 1) c. Berita Acara Verifikasi dan Validasi Dokumen KTSP;
d. SK dan Susunan Tim Pengembang Kurikulum (TPK);
e. Undangan rapat, daftar hadir, dan notulen kegiatan penyusunan KTSP;
Lampiran yang dijilid 55 Dokumen penetapan KKM tiap kelas.
terpisah dalam
dokumen ini

Trenggalek, …........................

Kepala Sekolah Pengawas/Verifikator

….................................................. WITYANI DRIYANTO, S.Pd.M.Pd

NIP. 19651103 198703 1 010
Keterangan:
1. Urutan Bab maupun sub bab Dokumen I KTSP sesuai Instrumen verifikasi
2. Disusun berdasarkan hasil EDS sekolah dibuktikan hasil analisis konteks
3. Disusun oleh Tim Pengembang sekolah dengan dibuktikan
a. SK Tim yang dikeluarkan oleh Kepala sekolah
b. Undangan Rapat
c. Daftar hadir rapat
d. Notulen hasil rapat tentang penyusunan Dokumen KTSP
e. Berita acara penyusunan Dokumen KTSP
4. Berita acara telah diverifikasi oleh Pengawas binaan dilampiri instrumen verifikasi Dokumen KTSP tahun 2018
5. Halaman pengesahan yang sudah ditandatangani oleh Kepala sekolah dan Komite sekolah dibuat rangkap 2 (dua
6. Pengesahan oleh Kepala Dinas Dikpora Kab Trenggalek dikirim setelah dilakukan verifikasi oleh Pengwas seko
7. Pembuatan Dokumen I KTSP beserta lampiranya menggunakan kertas A4
8. Sekolah Mengirim Dokumen ke Unit Dikpora paling lambat tanggal 3 Agustus 2018
 kumen KTSP tahun 2018
olah dibuat rangkap 2 (dua)
ifikasi oleh Pengwas sekolah