PEMERINTAH PROVINSI JAWATIMUR

DINAS PENDIDIKAN
Jl.Gentengkali33,Tlp(031)5344028,5463836,5342706,5342708
Fax.5346707KodePos60275
SURABAYA

INSTRUMEN VALIDASI/VERIFIKASI DOKUMEN I KTSP

SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA)
Tahun Pelajaran 2022/2023

A. IDENTITAS SEKOLAH
Nama Sekolah : SMA DARUSSALAM LAREN
NPSN : 20506310
Alamat sekolah :
a) Jalan : Jl. KH. Dahlan Rt 01 Rw 01
b) Desa/Kelurahan : Bulubrangsi
c) Kecamatan : Laren
d) Kota/Kabupaten*) : Lamongan
e) Telepon/Fax : 085850781603
f) Email : smadarussalam7@gmail.com
g) Website : www.smadarussalam.sch.id
KEPALA SEKOLAH
a) Nama : M. Farih Arisoni, S.Pd.
b) NIP : -
c) Telp/HP : 085230484848
d) Email : Moh.farih@gmail.com
PETUGAS VALIDASI
Nama : Dr. SYAIFUL KHAFID, S.H., M.Pd., M.M
Jabatan : Pengawas
Tanggal Verifikasi : 31 Agustus 2022

PETUNJUKPENGISIAN
a) Perhatikan/Cermati dokumen KTSP yang akan divalidasi/diverifikasi
b ) T uliskan identitas sekolah, alamat, nama kepala sekolah, nama dan jabatan petugas
validasi/verifikasi
c) Bubuhkan tanda cek (√) pada kolom “skor” sesuai keberadaan butir-butir pernyataan.
0 = tidak ada
1 = ada tetapi uraian kurang lengkap
2 = ada uraian sudah cukup lengkap
3 = ada uraian sudah baik
4 = ada uraian amat baik dan lengkap
d) Catatan petugas validasi/verifikasi diisi dengan temuan, komentar dan saran
berdasarkan hasil validasi/verifikasi. Ditulis dengan singkat namun jelas.

1
DOKUMEN I
PENILAIAN
NO KOMPONEN DAN INDIKATOR
0 1 2 3 4
COVER/HALAMAN JUDUL
Logo sekolah dan/atau daerah (Sekolah Negeri), Logo Sekolah
1
(Sekolah Swasta)
Judul: Kurikulum SMA DARUSSALAM LAREN (Sesuai
2
Nomenklatur Sekolah)
3 Tahun pelajaran: 2022/2023
4 NPSN
5 Alamat sekolah (Sesuai Nomenklatur Sekolah)
LEMBAR PENGESAHAN
1 Rumusan kalimat pengesahan
2 Tanda tangan kepala sekolah dan stempel/cap sekolah
Tanda tangan ketua komite sekolah dan stempel/cap Komite
3
Sekolah
Tempat untuk tanda tangan kepala/ Pejabat dinas pendidikan
4 Provinsi (a.n. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur,
Kepala Bidang Pembinaan SMA)
KATA PENGANTAR
Uraian Kata Pengantar
DAFTAR ISI
Kesesuaian halaman
I PENDAHULUAN
1.1. LATAR BELAKANG memuat :
1.1.1 Rasional Pengembangan Kurikulum 2013 (Menjabarkan
rasional pengembangan kurikulum seperti yang tercantum
dalam Permendikbud no 36 tahun 2018 dan dilengkapi
dengan penjelasan pengembangan kurikulum 2013 abad ke
21 memuat 4C, PPK, Literasi, dan HOTS. Juga memuat:
a) Tantangan Internal
b) Tantangan Eksternal,
c) Penyempurnaan Pola Pikir,
d) Penguatan Tata Kelola Kurikulum.
e) Penguatan Materi)

1.1.2 Tujuan Kurikulum 2013

1.1.3 Kondisi ideal dan kondisi nyata satuan pendidikan

(Menjelaskan Kondisi Ideal pencapaian 8 SNP (sesuai
dengan instrument akreditasi atau rapor mutu SPMI) dan
kondisi nyata sekolah saat ini (Hasil Rapor Mutu
dilampirkan)

2
 PENILAIAN
NO KOMPONEN DAN INDIKATOR
0 1 2 3 4
1.1.4 Potensi dan Karakteristik Satuan Pendidikan. (Menjelaskan
dan menjabarkan potensi serta karakteristik sekolah
(termasuk keunggulan lokan))

1.2. MENCANTUMKAN DASAR HUKUM YANG RELEVAN

1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem

Pendidikan
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan sebagaimana telah beberapa kali diubah,
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015
tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor
23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
3. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang
Standar Nasional Pendidikan sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 2013
tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor
19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan
sebagaimana telah diubah kali terakhir dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 13 Tahun 2015 tentang Perubahan
Kedua atas Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005
tentang Standar Nasional Pendidikan
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 19
Tahun 2017 tentang Perubahan Atas Peraturan
Pemerintah Nomor 17 Tahun 2008 tentang Guru;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 87
Tahun 2017 tentang Pendidikan Karakter
6. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 13 tahun
2007 tentang Standar Kepala Sekolah
7. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 16 tahun
2007 tentang Standar Pendidk dan Tenaga
Kependidikan (tentang Standar Kualifikasi Akademik
dan Kompetensi Guru).
8. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 19 tahun
2007 tentang Standar Pengelolaan Pendidikan
9. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 24 tahun
2007 tentang Standar Sarana dan Prasarana
10. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan nomor
61 Tahun 2014 Tentang Kurikulum Tingkat Satuan

3
 PENILAIAN
NO KOMPONEN DAN INDIKATOR
0 1 2 3 4
Pendidikan Pada Pendidikan Dasar dan Pendidikan
Menengah
11. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor
62 Tahun 2014 tentang Kegiatan Ekstrakurikuler Pada
Pendidikan Dasar dan Pendidikan Menengah
12. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor
63 Tahun 2014 tentang Pendidikan Kepramukaan
Sebagai Kegiatan Ekstrakurikuler Wajib pada
Pendidikan Dasar dan Pendidikan Menengah
13. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor
64 Tahun 2014 tentang Peminatan pada Pendidikan
Menengah
14. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor
79 Tahun 2014 tentang Muatan Lokal Kurikulum 2013
15. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor
111 Tahun 2014 tentang Bimbingan dan Konseling pada
Pendidikan Dasar dan Pendidikan Menengah;
16. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor
158 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Sistem Kredit
Semester pada pendidikan Dasar dan Pendidikan
Menengah;
17. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor
160 Tahun 2014 tentang Pemberlakuan Kurikulum
Tahun 2006 dan Kurikulum 2013
18. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor
23 Tahun 2015 tentang Penumbuhan Budi Pekerti
19. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor
45 Tahun 2015 Tentang Perubahan Atas Peraturan
Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 68 Tahun
2014 Tentang Peran Guru Teknologi Informasi dan
Komunikasi dan Guru Keterampilan Komputer dan
Pengelolaan Informasi Dalam Implementasi Kurikulum
2013
20. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan
Republik Indonesia Nomor 53 Tahun 2015 tentang
Penilaian Hasil Belajar oleh Pendidik dan Satuan
Pendidikan pada Pendidikan Dasar dan Pendidikan
Menengah

4
 PENILAIAN
NO KOMPONEN DAN INDIKATOR
0 1 2 3 4
21. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor
18 tahun 2016 tentang pengenalan lingkungan sekolah
bagi siswa baru
22. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan nomor
20 Tahun 2016 Tentang Standar Kompetensi Lulusan
Pendidikan Dasar dan Menengah
23. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan nomor
21 Tahun 2016 Tentang Standar Isi Pendidikan Dasar
dan Menengah
24. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan nomor
22 Tahun 2016 Tentang Standar Proses Pendidikan
Dasar dan Menengah
25. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan nomor
23 Tahun 2016 Tentang Standar Penilaian Pendidikan
26. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan
Republik Indonesia nomor 23 tahun 2017 tentang Hari
Sekolah
27. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor
4 Tahun 2018 tentang Penilaian Hasil Belajar oleh
Pemerintah dan Penilaian Hasil Belajar oleh Satuan
Pendidikan
28. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor
6 Tahun 2018 tentang Penugasan Guru sebagai Kepala
Sekolah.
29. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan
Republik Indonesia Nomor 15 tahun 2018 tentang
Pemenuhan Beban Kerja Guru, Kepala Sekolah, dan
Pengawas Sekolah
30. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan
Republik Indonesia Nomor 20 tahun 2018 tentang
Penguatan Pendidikan Karakter pada Satuan Pendidikan
Formal
31. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan
Republik Indonesia Nomor 22 tahun 2018 tentang
Pedoman Upacara Bendera di Sekolah
32. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor
36 Tahun 2018 Tentang Perubahan Atas Peraturan
Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 59 Tahun

5
 PENILAIAN
NO KOMPONEN DAN INDIKATOR
0 1 2 3 4
2014 Tentang Kurikulum 2013 Sekolah Menengah
Atas/Madrasah Aliyah
33. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan nomor
37 Tahun 2018 Tentang perubahan atas peraturan
menteri pendidikan dan kebudayaan nomor 24 tahun
2016 tentang kompetensi inti dan kompetensi dasar
pelajaran pada pendidikan menengah kurikulum 2013
pada pendidikan dasar dan Pendidikan Menengah
34. Permendikbud No. 34 Tahun 2018 Tentang Standar
Nasional Pendidikan (SNP)
35. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan
Republik Indonesia nomor 44 Tahun 2019 Tentang
Penerimaan Peserta Didik Baru pada Taman Kanak-
Kanak, Sekolah Dasar, Sekolah Menengah Pertama,
Sekolah Menengah Atas , dan Sekolah Menengah
Kejuruan.
36. Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan
Kebudayaan , Menteri Agama, Menteri Kesehatan, dan
Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia No.
01/KB/2020, No. 516 Tahun 2020, No.
HK.03.01/Menkes/363/2020, No. 440-482 Tahun 2020
tentang Panduan Penyelenggaraan Pembelajaran pada
Tahun Ajaran 2020/2021 dan Tahun Akademik
2020/2021 di Masa Pandemi Corona Virus Disease
2019 (Covid-19).
37. Surat Edaran Menteri Pendidikan dan Kebudayaan
Nomor 4 Tahun 2020 tentang Pelaksanaan Kebijakan
dalam Masa Darurat Penyebaran Corona Virus Disease
2019 ( Covid 2019 )
38. Surat Edaran Sekretaris Jendral Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia
Nomor 15 Tahun 2020 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Belajar Dari Rumah dalam Masa
Darurat Penyebaran Corona Virus Diseasr 2019 ( Covid
2019 )
39. Keputusan Kepala Badan Penelitian dan
Pengembangan Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan Republik Indonesia Nomor
022/H/KR/2015 tentang Penetapan Satuan Pendidikan

6
 PENILAIAN
NO KOMPONEN DAN INDIKATOR
0 1 2 3 4
Pelaksana Kurikulum 2013.
40. Peraturan Daerah Propinsi Jawa Timur nomor 11 tahun
2017 tentang Penyelenggaraan Pendidikan.
41. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 19 Tahun 2014
Tentang Mata Pelajaran Bahasa Daerah Sebagai Muatan
Lokal Wajib di Sekolah/ Madrasah Tanggal 3 April
2014
42. Peraturan Pemerintah (PP) Nomor 17 Tahun 2010
Tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan.
43. Keputusan bersama antara Menteri Negara Lingkungan
Hidup dengan Menteri Pendidikan Nasional Nomer:
03/MENLH/02/2010 dan Nomor : 01/II/KB/2010
tentang Pendidikan Lingkungan Hidup.
44. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Republik
indonesia Nomor : 05 Tahun 2013 tetang Pedoman
Pelaksanaan Program Adiwiyata
45. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan
Republik indonesia Nomor :
P.52/MENLHK/SETJEN/KUM.1/9/2019 Tahun 2019
tetang Gerakan Peduli dan Berbudaya Lingkungan
Hidup di sekolah.
46. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan
Republik indonesia Nomor :
P.53/MENLHK/SETJEN/KUM.1/9/2019 Tahun 2019
tetang Penghargaan Adiwiyata.
47. Permendiknas No. 28 Tahun 2016 tentang Sistem
Penjaminan Mutu Pendidikan
48. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor
33 Tahun 2019 tentang Satuan Pendidikan Aman
Bencana
49. Surat Edaran Gubernur Jawa Timur
nomor:420/1950/101.1/2020 perihal pelaksanaan
kebijakan Pendidikan dalam masa darurat penyebaran
corona virus disease (Covid-19)
50. PP No. 57 tahun 2021 tentang Standar Nasional
Pendidikan
51. Permendikbud No. 1 Tahun 2021 tentang PPDB Tahun

7
 PENILAIAN
NO KOMPONEN DAN INDIKATOR
0 1 2 3 4
Pelajaran 2021/2022
52. Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan
Kebudayaan, Menteri Agama, Menteri Kesehatan,
Menteri Dalam Negeri Nomor O3lKBl2O2l, Nomor 384
TAHUN 2021, Nomor
HK.O1.08/MENKDSl4242/2021, Nomor 440-717
TAHUN 202 1 tentang Panduan Penyelenggaraan
Pembelajaran Di Masa Pandemt Coronauirus Disease
2019 (COVID-19)
53. Keputusan Gubernur Jawa Timur nomor:
188/379/KPTS/013/2021 tentang Pemberlakuan
Pembatasan Kegiatan Masyarakat Darurat Corona Virus
Disease 2019 di Jawa Timur
54. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 24 Tahun 2021
tentang Pedoman Pelaksanaan Penerimaan Peserta
Didik Baru pada Sekolah Menengah Atas, Sekolah
Menengah Kejuruan dan Sekolah Luar Biasa di Provinsi
Jawa Timur tahun pelajaran 2021/2022
55. Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa
Timur Nomor : 188.4/2045/101.7.1/2021 Tentang
Petunjuk Teknis Pelaksanaan Penerimaan Peserta Didik
Baru (PPDB) Jenjang Sekolah Menengah Atas, Sekolah
Menengah kejuruan, dan Sekolah Luar Provinsi Jawa
Timur Tahun Pelajaran 2021/2022.
56. Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa
Timur Nomor 420/3319/101.1 /2021 tentang Kalender
Pendidikan bagi Satuana Pendidikan di Propinsi Jawa
Timur Tahun Pelajaran 2021/2022
57. Pedoman Pelaksanaan MPLS SMA Tahun Pelajaran
2021/2022
1.3. TUJUAN PENGEMBANGAN KURIKULUM
Menjabarkan pencapaian tujuan penyusunan KTSP secara terukur
dan spesifik menghasilkan dokumen KTSP baik Dokumen I,
Dokumen II, dan Dokumen III
1.4. PENGEMBANGAN KURIKULUM
1. Acuan Konseptual Kurikulum. (Menjabarkan acuan
konseptual yang meliputi 13 poin seperti yang tercantum
dalam Permendikbud No 61Tahun 2014 tentang KTSP, dan
masing-masing poin dijelaskan)
2. Prinsip-Prinsip Penyusunan Kurikulum. (Menjabarkan
prinsip-prinsip pengembangan KTSP seperti yang tercantum

8
 PENILAIAN
NO KOMPONEN DAN INDIKATOR
0 1 2 3 4
dalam Permendikbud No 61Tahun 2014 meliputi 3 prinsip,
masing-masing poin dijelaskan)
3. Prosedur Operasional Kurikulum. (Menjabarkan prosedur
operasional pengembangan KTSP meliputi: a) Analisis, b)
Penyusunan, c) Penetapan, d) Pengesahan)
II VISI, MISI, DAN TUJUAN SATUAN PENDIDIKAN
2.1. VISI SATUAN PENDIDIKAN
1. Ringkas, mudah dipahami, dan bermakna luas
2. Mengacu pada Tujuan Pendidikan Menengah, yaitu untuk
meningkatkan kecerdasan, pengetahuan, kepribadian, akhlak
mulia serta ketrampilan, untuk hidup mandiri dan mengikuti
pendidikan lebih lanjut
3. Mengacu tuntutan SKL dan KI yang mencakup tiga domain
Sikap, Pengetahuan, dan keterampilan sesuai Permendikbud
No. 20 Tahun 2016 dan Permendikbud No 21 Tahun 2016,
4. Berorientasi pada potensi, minat, perkembangan, kebutuhan
dan kepentingan peserta didik
5. Berorientasi pada kepentingan daerah, nasional dan global.
6. Berorientasi pada perkembangan ilmu pengetahuan, teknologi
dan seni, serta memperhatikan lingkungan sosial dalam rangka
menumbuhkan peduli lingkungan.
7. Memberi inspirasi dan tantangan dalam meningkatkan prestasi
secara berkelanjutan untuk mencapai keunggulan
8. Mendorong semangat dan komitmen seluruh warga satuan
pendidikan untuk meningkatkan kualitas proses dan hasil
pendidikan
9. Memuat Indikator VISI
2.2. MISI SATUAN PENDIDIKAN memuat :
1. Memberikan arah dalam mewujudkan visi sekolah sesuai
dengan tujuan pendidikan nasional
2. Merupakan tujuan yang akan dicapai dalam kurun waktu
tertentu
3. Menjadi dasar program pokok sekolah
4. Menekankan pada kualitas layanan peserta didik dan mutu
lulusan yang diharapkan oleh sekolah
5. Memuat pernyataan umum dan khusus yang berkaitan dengan
program sekolah
6. Memberikan keluwesan dan ruang gerak pengembangan
kegiatan satuan- satuan unit sekolah yang terlibat
7. Rumusan misi selalu dalam bentuk
kalimatyangmenunjukkan“tindakan” (katakerja),bukan
kalimatyang menunjukkan “keadaan”sebagaimana pada
rumusan visi
2.3. TUJUAN SATUAN PENDIDIKAN memuat:
1. Tujuan Pendidikan Nasional (Uraian Tujuan Pendidikan
Nasional yang ditetapkan Pemerintah)
2. Tujuan Pendidikan Menengah Atas (Uraian Tujuan
Pendidikan SMA yang ditetapkan Pemerintah)
3. Tujuan Pendidikan Sekolah (Menjabarkan pencapaian misi
dalam bentuk pernyataan yang terukur dan dapat dicapai
sesuai dengan skala prioritas, mencakup seluruh indikator

9
 PENILAIAN
NO KOMPONEN DAN INDIKATOR
0 1 2 3 4
misi)
4. Menekankan pada kualitas layanan peserta didik dan mutu
lulusan yang diharapkan oleh sekolah
5. Memuat pernyataan umum dan khusus yang berkaitan dengan
program sekolah
6. Memberikan keluwesan dan ruang gerak pengembangan
kegiatan satuan-satuan unit sekolah yang terlibat
III STRUKTUR DAN MUATAN KURIKULUM
3.1. KERANGKA DASAR KURIKULUM
1. Landasan Filosofis (sesuai Permendikbud No 36 Th 2018)
2. Landasan Sosiologis (sesuai Permendikbud No 36 Th 2018)
3. Landasan Psikopedagogis (sesuai Permendikbud No 36 Th
2018)
4. Landasan Teoritis (sesuai Permendikbud No 36 Th 2018)
5. Landasan Yuridis (sesuai Permendikbud No 36 Th 2018)

3.2. STRUKTUR KURIKULUM Memuat:

1. Kompetensi Inti. (Yang terdiri dari KI-1, KI-2, KI-3, dan KI-4
yang diambil dari Permendikbud No 21 Tahun 2016 tentang
Standar Isi)
2. Mata pelajaran. (Memuat Daftar Mata Pelajaran Umum A,
Mata Pelajaran Umum B, Mata Pelajaran Peminatan
Akademik, dan Mata Pelajaran Pilihan (Lintas Minat
dan/atau Pendalaman Minat, dan/atau Informatika) sesuai
Permendikbud No 36 Tahun 2018 tentang Kurikulum SMA
dilengkapi dengan penjelasannya)
3. Mata Pelajaran Pilihan (Memuat Daftar Mata Pelajaran
Umum A, Mata Pelajaran Umum B, Mata Pelajaran
Peminatan Akademik, dan Mata Pelajaran Pilihan (Lintas
Minat dan/atau Pendalaman Minat, dan/atau Informatika)
sesuai Permendikbud No 36 Tahun 2018 tentang Kurikulum
SMA dilengkapi dengan penjelasannya)
4. Struktur Kurikulum (Memuat Struktur Kurikulum dan disusun
berdasarkan Peminatan secara Terpisah yaitu: Kelas X
(tersendiri), dan Kelas XI-XII (tersendiri) peminatan MIPA,
IPS, dan Bahasa & Budaya (Mapel Umum A, Mapel Umum B
(termasuk Mulok Bahasa Daerah), Peminatan Akademik, dan
Mapel Pilihan). Jumlah Waktu Minimal Kelas X= 44
JP/minggu dan Kelas XI & XI minimal =46 JP/minggu, sesuai
Permendikbud No 36 Tahun 2018 tentang Kurikulum SMA)
3.3. PEMINATAN DAN MATA PELAJARAN PILIHAN
1. Uraian tentang Ketentuan dan Kriteria Peminatan (Sesuai
Permendikbud No 64 Tahun 2014 tentang Peminatan)
2. Uraian tentang pindah peminatan (Sesuai Permendikbud No
64 Tahun 2014 tentang Peminatan)
3. Uraian tentang Ketentuan dan Kriteria Pemilihan Mata
Pelajaran Pilihan (Lintas Minat dan/atau Pendalaman minat,
dan/atau Informatika (Sesuai Permendikbud No 64 Tahun
2014 tentang Peminatan)
3.4. MUATAN KURIKULUM
1. Tingkat Kompetensi dan Ruang Lingkup sesuai dengan

10
 PENILAIAN
NO KOMPONEN DAN INDIKATOR
0 1 2 3 4
Permendikabud No. 21 tahun 2016
2. Muatan Nasional: berisi tentang sejumlah mata pelajaran
sesuai dengan struktur kurikulum dan disusun berdasarkan
peminatan secara terpisah yaitu kelas X, XI dan XII
peminatan MIPA, IPS, dan Bahasa & Budaya (memuat mata
pelajaran umum A, umum B, Peminatan Akademik, dan mata
pelajaran pilihan) (sesuai Permendikbud No 36 Tahun 2018
tentang Kurikulum SMA)
3. Muatan Lokal, mencantumkan:
a. Jenis dan strategi pelaksanaan muatan lokal
1) Jenis dan strategi pelaksanaan muatan lokal yang
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan daerah
2) Jenis dan strategi pelaksanaan muatan lokal yang
dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan peserta didik
dan karakteristik sekolah
b. Daftar Kompetensi Inti dan Kompetensi Dasar Muatan
Lokal (Daftar KI/KD Muatan Lokal yang dikembangkan
oleh sekolah/daerah baik yang berdiri sendiri sebagai
Mata pelajaran atau yang terintegrasi ke mata pelajaran
lain (Sesuai Pergub No 19 Tahun 2014 tentang Mulok
Bahasa Daerah))
3.5. PENGATURAN BEBAN BELAJAR
1. Uraian tentang Sistem Pelaksanaan Pembelajaran Paket atau
SKS (Dalam Suasana Normal dan New Normal)
2. Uraian tentang pengaturan alokasi waktu pembelajaran per
jam tatap muka, jumlah jam pelajaran per minggu, jumlah
minggu efektif per tahun pelajaran, jumlah jam pelajaran per
tahun. (Dalam Suasana Normal dan New Normal)
3. Uraian tentang pemanfaatan 60% dari jumlah waktu kegiatan
tatap muka pada mata pelajaran tertentu, untuk Penugasan
Terstruktur (PT) dan Kegiatan Mandiri Tidak Terstruktur
(KMTT) (Dalam Suasana Normal dan New Normal)
3.6. PANDUAN AKADEMIK
1. Uraian Tentang Pelaksanaan Program Pembelajaran Saintifik.
2. Program Tahunan Dan Program Semester
3. Pengembangan Silabus
4. Perencanaan Pembelajaran
5. Pelaksanaan Pembelajaran dengan mencantumkan
pembelajaran daring/luring selama masa darurat penyebaran
corona virus disease (Covid-19)
6. Uraian Tentang Penilaian Autentik
a) Prinsip Penilaian Hasil Belajar
b) Tujuan Penilaian
c) Ruang Lingkup Penilaian
d) Nilai Ketuntatsan
e) Teknik dan Instrumen Penilaian
7. Penilaian Hasil Belajar. Uraian tentang pelaksanaan
penilaian hasil belajar siswa (penilaian harian, penilaian
tengah semester, penilaian akhir semester dan penilaian akhir
tahun), sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Standar
Penilaian Pendidikan,

11
 PENILAIAN
NO KOMPONEN DAN INDIKATOR
0 1 2 3 4
8. Pelaksanaan penilaian selama masa darurat penyebaran
corona virus disease (Covid-19).
9. Mekanisme dan prosedur pelaporan hasil belajar peserta didik.
10. Pelaksanaan program remedial dan pengayaan.
3.7. KENAIKAN KELAS mencantumkan:
1. Syarat dan kriteria kenaikan kelas
2. Ketentuan bagi peserta didik yang tidak berhasil naik kelas
dua kali
3.8. KELULUSAN, mencantumkan :
1. Kriteria kelulusan (sesuai ketentuan)
2. Pelaksanaan Ujian Sekolah.
3. Target kelulusan yang akan dicapai oleh sekolah.
4. Program-program sekolah dalam meningkatkan kualitas
lulusan.
5. Program pasca Ujian Sekolah dan Kelulusan sebagai
antisipasi bagi peserta didik yang akan melanjutkan ke
jenjang yang lebih tinggi.
3.9. MUTASI PESERTA DIDIK
Memuat uraian tentang syarat dan ketentuan mutasi peserta didik
baik mutasi masuk maupun mutasi keluar
3.10 PENUMBUHAN KARAKTER
1. Nilai Utama dalam Penumbuhan Karakter (Sesuai Perpres No
87 Tahun 2017, Permendikbud No 23 Tahun 2015, dan
Permendikbud No 20 Tahun 2018)
2. Prinsip Penumbuhan Karakter (Sesuai Perpres No 87 Tahun
2017, Permendikbud No 23 Tahun 2015, dan Permendikbud
No 20 Tahun 2018)
3. Strategi Implementasi dan penilaian Penumbuhan Karakter
dalam kurikulum (Sesuai Perpres No 87 Tahun 2017,
Permendikbud No 23 Tahun 2015, dan Permendikbud No 20
Tahun 2018)
3.11 PENGEMBANGAN LITERASI
1. Ketentuan umum pengembanagn lieterasi di sekolah
2. Model program literasi yang dikembangkan dan pentahapan
kegiatan
3. Evaluasi program literasi
3.12 PENDIDIKAN KEWIRAUSAHAAN
1. Ketentuan umum Pengembangan kewirausahaan di sekolah
2. Strategi Implementasi dan penilaian Pengembangan
kewirausahaan dalam kurikulum
3.13 BIMBINGAN KONSELING, mencantumkan :
1. Konsep Bimbingan Konseling (sesuai Permendikbud No 111
Tahun 2014 tentang BK)
2. Fungsi, azas dan prinsip layanan BK (sesuai Permendikbud
No 111 Tahun 2014 tentang BK)
3. Komponen Program BK (sesuai Permendikbud No 111 Tahun
2014 tentang BK)
4. Struktur Program (sesuai Permendikbud No 111 Tahun 2014
tentang BK)
5. Bentuk Layanan BK dalam Kelas dan luar kelas (sesuai

12
 PENILAIAN
NO KOMPONEN DAN INDIKATOR
0 1 2 3 4
Permendikbud No 111 Tahun 2014 tentang BK)
3.14 EKSTRA KURIKULER mencantumkan :
1. Ekstra Kurikuler Wajib Kepramukaan (sesuai Permendikbud
No 63 Tahun 2014)
2. Ekstra Kurikuler Pilihan (sesuai Permendikbud No 63 Tahun
2014)
3. Pengelolaan Layanan Peningkatan Ketrampilan TIK
3.15 PENDIDIKAN KECAKAPAN HIDUP
Uraian tentang penerapan pendidikan kecakapan hidup berbasis
kearifan dan keungulan lokal yang berwawasan global
IV KALENDER PENDIDIKAN
4.1. Kegiatan Awal Tahun
1. Kegiatan Awal Tahun (Terdapat kalender pendidikan sekolah
yang disusun berdasarkan kalender pendidikan yang
dikeluarkan oleh Dinas Pendidikan Provinsi, JawaTimur)
2. Terdapat uraian Permulaan tahun pelajaran adalah bulan Juli
setiap Tahun dan terakhir pada bulanJun Tahun berikutnya.
4.2. Pengaturan Waktu Belajar Efektif
Ada uraian Jumlah minggu efektif belajar dalam 1 Tahun
Pelajaran
4.3. Pengaturan Waktu Libur
Terdapat uraian Jadwal waktu libur (Jeda tengah semester, Jeda
antar semester, Libur akhir tahun, Hari libur keagamaan, Hari
liburumum/nasional, Hari libur khusus, Kegiatan khusus sekolah)
4.4. Pengaturan Waktu Penilaian
Penjabaran waktu Penilaian Harian, PTS, PAS, PAT, AKM tiap
semester dalam 1 tahun
4.5. Tabel Jadwal Kegiatan Sekolah
Penjabaran tentang Uraian Kegiatan sekolah tiap semester dalam
1 tahun
V SUPERVISI PEEMBELAJARAN mencantumkan :
Perencanaan Supervisi dan Pengawasan (mengacu Permendikbud
5.1. No 22 Tahun 2016 dan Panduan Supervisi Akademik Direktorat
Pembinaan SMA 2017)
Pelaksanaan Kegiatan Supervisi (secara umum dan supervisi
5.2.
selama masa darurat penyebaran corona virus disease (Covid-19)
5.3 Laporan Kegiatan Supervisi Individual
VI PENUTUP
Uraian tentang harapan keterlaksanaan semua ketentuan yang
sudah dirancang dalan kurikulkum

13
 LAMPIRAN, antara lain :
1. SK Kepala Sekolah tentang Pembentukan Tim Penjamin
ada Tidak ada
Mutu Pendidikan Sekolah (TPMPS)
2. SK Kepala Sekolah tentang PembentukanTim
ada Tidak ada
Pengembang Kurikulum
3. SK Kepala Sekolah tentang Tim Pelaksana Suvervisi dan
ada Tidak ada
Penilaian Kinerja Guru dan Tenaga Kependidikan
4. SK Kepala Sekolah tentang Penetapan KKM ada Tidak ada

5. SK Kepala Sekolah tentang Kalender Pendidikan ada Tidak ada

6. SK Kepala Sekolah tentang PembentukanTim

ada Tidak ada
Kewirausahaan Sekolah
7. Hasil Raport Mutu Tahun Terakhir ada Tidak ada

8. Contoh Pengembangan Silabus dan RPP 1 (satu)

ada Tidak ada
Kompetensi dasar salah satu Mata Pelajaran yang sama)
9. Hasil Verifikasi dan Validasi Pengawas ada Tidak ada
DOKUMEN 2 KTSP
Silabus semua Mata Pelajaran
DOKUMEN 3 KTSP
RPP setiap mata pelajaran
JUMLAH SKOR
NILAI DAN PREDIKAT

CATATAN/ KOMENTAR UMUM

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

Mengetahui Lamongan, 31 Agustus 2022

Kepala Cabang Dinas Pendidikan Pengawas Sekolah,
Wilayah Lamongan,

HIDAYAT RAHMAN, S.Pd., M.M. Dr. SYAIFUL KHAFID, SH.,

Pembina Tingkat I M.Pd.,MM
NIP. 19680321 1999303 1 004 NIP. 19611110 198803 1 008

14