KEMENTERIAN AGAMA

KANTOR KABUPATEN BANDUNG

Jalan : Adipati Agung No 42 Telepon 022-5940821 Baleendah Bandung 40258

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI

PENYELENGGARAAN PAT PAI SMA/SMK
TAHUN 2021

Hari/ Tanggal : Senin, 07 Juni 2021

Pukul : 08.00 WIB
Sekolah : SMK Harapan 1 Rancaekek

A. Peserta
Terdaftar Yang M engikuti Tidak M engikuti
Kelas Jumlah Jumlah Jumlah
L P L P L P
X 34 4 38 34 4 38 - - -
XI 40 6 46 40 6 46 - - -
XII

B. Naskah Soal
Jumlah Soal Menurut Bentuk Soal
Kelas
Pilihan Ganda Isian Singkat Uraian
X 40 5
XI 40 5
XI
I

C. M odel Pelaksanaan
• Luar Jaringan (Luring)
• Dalam Jaringan (Online)
• Kombinasi Luring & Daring

*) Lingakari sesuai pelaksanaan

D. Protokoler Kesehatan
1. Sekolah membentuk team protokol kesehatan (ya/ tidak)*
2. Ketersediaan tempat cuci tangan sesuai ketentuan (ya/ tidak)
3. Ketersediaan alat pengukur suhu tubuh sesuai ketentuan (ya/ tidak)
4. Ketersediaan cairan sanitaizer sesuai ketentuan (ya/ tidak)
5. Ketersedian masker sesuai ketentuan (ya/ tidak)
6. Guru dan tenaga kependidikan memakai masker sesuai ketentuan (ya/ tidak)

*) Coret yg bukan
E. Temuan Selama M elaksanakan M onitoring dan Evaluasi
………………………………………………………………………………………………………………………… …
kondusif..……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………

F. Saran dan/atau Rekomendasi

…………………………………………………………………………………………………………………………
Diusahkan untuk tahun depan TATAP MUKA
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….................................................................................................................
...............

Bandung, Juni 2021

Kepala Pengawas
SMK HARAPAN 1 Rancaekek
DEDEH MUNAWAROH ,M. Ag.
NIP. 197001151999032003

Kepala
SMK Bhakti Kencana Cileunyi

Amin, M.Pd
NUPTK. 67377606200022