Anda di halaman 1dari 4

1

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUBOH
Jl. Raya Bondowoso,No.04 Telp (0338) 893762, Suboh

LAMPIRAN
TANDA BUKTI KEDATANGAN
KEGIATAN BOK PUSKESMAS SUBOH

1 Nama atasan yang berwenang memberikan Mochamad Maqfur, S.Kep


perintah NIP : 19720515 199803 1 012
2 Nama / NIP Petugas yang diperintah 1. Ranting Bunga Ayu L., A.Md.Keb
2. Heny Noviyanti., A.Md.Kep
3. Jayanti Apriliani A.Md.Keb
3 a. Jabatan 1. Bidan
2. Perawat
3. Bidan

b. Pangkat / Golongan 1. -
2. –
3. -
4 Maksud dan Tujuan perjalanan Pelaksanaan Bulan Penimbangan
5 a. Tempat berangkat a. Ponkesdes Dawuan
b. Tempat tujuan b. Dusun Krajan Desa Dawuan
6 a. Lamanya perjalanan a. 1 hari
b. Tanggal berangkat b. 09 Februari 2022
c. Tanggal kembali c. 09 Februari 2022
7 Anggaran perjalanan Atas Beban : APBD II Tahun 2022

8 Keterangan
Situbondo, 09 Februari 2022

Mochamad Maqfur, S.Kep


NIP : 19720515 199803 1 012

Kepala Desa Dawuan

(SUKRI)
2

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUBOH
Jl. Raya Bondowoso,No.04 Telp (0338) 893762, Suboh

LAMPIRAN
TANDA BUKTI KEDATANGAN
KEGIATAN BOK PUSKESMAS SUBOH

1 Nama atasan yang berwenang memberikan Mochamad Maqfur, S.Kep


perintah NIP : 19720515 199803 1 012
2 Nama / NIP Petugas yang diperintah 1. Ranting Bunga Ayu L., A.Md.Keb
2. Heny Noviyanti., A.Md.Kep
3. Jayanti Apriliani A.Md.Keb
3 c. Jabatan 1. Bidan
2. Perawat
3. Bidan

d. Pangkat / Golongan 1. -
2. –
3. -
4 Maksud dan Tujuan perjalanan Pelaksanaan Bulan Penimbangan
5 c. Tempat berangkat a. Ponkesdes Dawuan
d. Tempat tujuan b. Dusun Tegal Wangkal Desa
Dawuan
6 d. Lamanya perjalanan a. 1 hari
e. Tanggal berangkat b. 08 Februari 2022
f. Tanggal kembali c. 08 Februari 2022
7 Anggaran perjalanan Atas Beban : APBD II Tahun 2022

8 Keterangan
Situbondo, 08 Februari 2022

Mochamad Maqfur, S.Kep


NIP : 19720515 199803 1 012

Kepala Desa Dawuan

(SUKRI)
3

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUBOH
Jl. Raya Bondowoso,No.04 Telp (0338) 893762, Suboh

LAMPIRAN
TANDA BUKTI KEDATANGAN
KEGIATAN BOK PUSKESMAS SUBOH

1 Nama atasan yang berwenang memberikan Mochamad Maqfur, S.Kep


perintah NIP : 19720515 199803 1 012
2 Nama / NIP Petugas yang diperintah 1. Ranting Bunga Ayu L., A.Md.Keb
2. Heny Noviyanti., A.Md.Kep
3. Jayanti Apriliani A.Md.Keb
3 e. Jabatan 1. Bidan
2. Perawat
3. Bidan

f. Pangkat / Golongan 1. -
2. –
3. -
4 Maksud dan Tujuan perjalanan Pelaksanaan Bulan Penimbangan
5 e. Tempat berangkat a. Ponkesdes Dawuan
f. Tempat tujuan b. Dusun Mojolangun Desa Dawuan
6 g. Lamanya perjalanan a. 1 hari
h. Tanggal berangkat b. 11 Februari 2022
i. Tanggal kembali c. 11 Februari 2022
7 Anggaran perjalanan Atas Beban : APBD II Tahun 2022

8 Keterangan
Situbondo, 11 Februari 2022

Mochamad Maqfur, S.Kep


NIP : 19720515 199803 1 012

Kepala Desa Dawuan

(SUKRI)

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO


4

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUBOH
Jl. Raya Bondowoso,No.04 Telp (0338) 893762, Suboh

LAMPIRAN
TANDA BUKTI KEDATANGAN
KEGIATAN BOK PUSKESMAS SUBOH

1 Nama atasan yang berwenang memberikan Mochamad Maqfur, S.Kep


perintah NIP : 19720515 199803 1 012
2 Nama / NIP Petugas yang diperintah 1. Ranting Bunga Ayu L., A.Md.Keb
2. Heny Noviyanti., A.Md.Kep
3. Jayanti Apriliani A.Md.Keb
3 g. Jabatan 1. Bidan
2. Perawat
3. Bidan

h. Pangkat / Golongan 1. -
2. –
3. -
4 Maksud dan Tujuan perjalanan Pelaksanaan Bulan Penimbangan
5 g. Tempat berangkat a. Ponkesdes Dawuan
h. Tempat tujuan b. Dusun Dakon Desa Dawuan
6 j. Lamanya perjalanan a. 1 hari
k. Tanggal berangkat b. 12 Februari 2022
l. Tanggal kembali c. 12 Februari 2022
7 Anggaran perjalanan Atas Beban : APBD II Tahun 2022

8 Keterangan
Situbondo,12 Februari 2022

Mochamad Maqfur, S.Kep


NIP : 19720515 199803 1 012

Kepala Desa Dawuan

(SUKRI)

Anda mungkin juga menyukai