KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK

DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y.
Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755 Faksimile: (0274) 885752
Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail: sekretariat@p4tkmatematika.org
No
Lamp
Hal

: 267/B10.3/DL/2016
: 5 (lima) lembar
: Panggilan Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar

19 Juli 2016

Yth.:
Kepala Dinas Pendidikan Kab./Kota
(daftar terlampir)
Dengan hormat, diberitahukan bahwa Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga
Kependidikan (PPPPTK) Matematika pada tahun 2016 mendapat tugas untuk melaksanakan Program Guru
Pembelajar. Dalam upaya mempersiapkan pelaksanaan kegiatan tersebut, PPPPTK Matematika akan
menyelenggarakan kegiatan Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar.
Sehubungan dengan hal tersebut, mohon perkenan Bapak/Ibu untuk menugaskan nama-nama terlampir untuk
dapat hadir sebagai peserta dalam kegiatan yang akan dilaksanakan pada:
Hari, tanggal
Tempat
Chek-In
Pembukaan
Penutupan

: Kamis - Jumat, 4 - 12 Agustus 2016

: Imara Hotel Palembang
Jl. Jenderal Sudirman No. 1111-A, Palembang
: Kamis, 4 Agustsus 2016 Pukul 13.30 WIB
: Kamis, 4 Agustsus 2016 Pukul 15.30 WIB
: Jumat, 12 Agustus 2016 Pukul 11.30 WIB

Ketentuan dan kelengkapan peserta:

1. Surat tugas atasan langsung rangkap 2.

2. Untuk kelancaran kegiatan dimohon membawa laptop dan roll kabel.
3. Disarankan membawa modem
4. Peserta menggunakan transportasi pesawat kelas ekonomi yang dibuktikan dengan tiket pesawat
(PP), boarding pass, airport tax dan tanda bukti pengeluaran lainnya.
5. Untuk perjalanan darat menggunakan transportasi umum bukan carter.
6. Peserta yang tidak menyerahkan karcis, tiket, boarding pass, airport tax serta tanda bukti
pengeluaran lainnya dengan sangat menyesal panitia tidak dapat mengganti biaya perjalanan.
7. Perlu kami sampaikan bahwa bukti pertanggungjawaban perjalanan peserta (tiket, boarding pass
dsb) harus sesuai dengan nama yang bersangkutan dan dipastikan nama yang bersangkutan telah
terdaftar dalam database maskapai penerbangan serta harga yang tertera dalam tiket harus sesuai
dengan data yang tercantum dalam manifes penerbangan.
8. Panitia tidak akan mengganti biaya perjalanan dinas apabila tidak sesuai dengan ketentuan di atas.
Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi Eko (085228750006)
Demikian atas perhatian dan kerja sama Bapak/Ibu, kami ucapkan terimakasih.

Kepala,

Dr. Dra. Daswatia Astuty, M.Pd.

NIP. 196002231985032001

Lampiran Surat Kepala PPPPTK Matematika

No
: 267/B10.3/DL/2016
Tanggal : 19 Juli 2016
Daftar Calon Peserta
Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar
Tanggal 4 s.d 12 Agustus 2016
di Imara Hotel Palembang
Jl. Jenderal Sudirman No. 1111-A, Palembang
Kelas Matematika SMA IN-19
NO

NUPTK

NAMA

INSTANSI

KAB/KOTA

2634754655300012

EFLINA

SMAN 1 PEMALI

Kab. Bangka

4244758659300003

ERMA SURIANY

SMAN 1 PUDING BESAR

Kab. Bangka

8360744646200003

SUHENDRA

SMAN 1 SUNGAILIAT

Kab. Bangka

9038746649200003

SUPARNA

SMAN 1 SUNGAILIAT

Kab. Bangka

5641759660300042

RENI MARITA

SMAN 1 BELINYU

Kab. Bangka

2444760661200002

JONI

SMA 1 KOBA

Kab. Bangka Tengah

5160760661200023

AGUS RISNAN JAYA

SMAN 2 SUNGAI SELAN

Kab. Bangka Tengah

PROPINSI
Kepulauan Bangka
Belitung
Kepulauan Bangka
Belitung
Kepulauan Bangka
Belitung
Kepulauan Bangka
Belitung
Kepulauan Bangka
Belitung
Kepulauan Bangka
Belitung
Kepulauan Bangka
Belitung

3252763664300093

DWI PUTRIYANTI

SMAN 01 Bengkulu Selatan

Kab. Bengkulu Selatan

Bengkulu

7945764665210142

JUNITA LESTARI

SMAN 07 Bengkulu Selatan

Kab. Bengkulu Selatan

Bengkulu

10

1539741643200023

PAJARUDDIN

SMAN 01 Bengkulu Selatan

Kab. Bengkulu Selatan

Bengkulu

11

9155746648300013

SITI MARIYAH

SMAN 01 Bengkulu Selatan

Kab. Bengkulu Selatan

Bengkulu

12

3447765666210073

SMAN 05 BENGKULU TENGAH

Kab. Bengkulu Tengah

Bengkulu

13

5233750652200033

ANJASMORO
ROBERT EFFENDI
HUTAHAEAN

SMAN 01 ARGA MAKMUR

Kab. Bengkulu Utara

Bengkulu

14

3556760662300053

DESTI SUSANTI

SMAN 1 KABAWETAN

Kab. Kepahiang

Bengkulu

15

0538759660300043

RAHAYU NINGSIH

SMAN 1 UJAN MAS

Kab. Kepahiang

Bengkulu

16

6138762663210133

GUSTIA NINGSIH

SMAN 1 Selupu Rejang

Kab. Rejang Lebong

Bengkulu

17

3540748649300002

ETI FEBRIANTI

SMAN 1 Curup

Kab. Rejang Lebong

Bengkulu

18

5557750652300003

SUSILAWATI

SMAN 1 Curup Timur

Kab. Rejang Lebong

Bengkulu

19

5446763664210063

RISZKA ANGGELIA

SMAN 001 BATANG HARI

Kab. Batanghari

Jambi

20

5151761662300043

HESTI DWI AGUSDIYANTI

SMAN 008 BATANG HARI

Kab. Batanghari

Jambi

21

WIWIN SARASTIAWATI

SMAN 001 BATANG HARI

Kab. Batanghari

Jambi

22

1437753655300033

MARIZARINI

SMAN 007 BATANG HARI

Kab. Batanghari

Jambi

23

3039752653200013

SAUT PARULIAN SILITONGA

SMAN 007 BATANG HARI

Kab. Batanghari

Jambi

24

7541742643200003

BOYANI

SMAN 006 BATANG HARI

Kab. Batanghari

Jambi

25

4340747649200023

UUD HUDAYA

SMAN 2 PELEPAT ILIR

Kab. Bungo

Jambi

26

4363761662300043

DEWI OKTAVIA

SMAN 1 MUKO-MUKO BATHIN VII

Kab. Bungo

Jambi

27

9044764664300003

INDRIA YULIZARTI

SMAN 1 MERANGIN

Kab. Merangin

Jambi

28

4151764664300003

YAYU MINORA

SMAN 08 Muaro Jambi

Kab. Muaro Jambi

Jambi

29

5058766667220003

ZULETANE MASKA

SMAN Titian Teras

Kab. Muaro Jambi

Jambi

30

0141754656200013

MULYADI

SMAN Titian Teras

Kab. Muaro Jambi

Jambi

31

2150754656200013

M. HARYONO

SMAN Titian Teras

Kab. Muaro Jambi

Jambi

32

4837756657300032

MURTININGRUM

SMAN 2 SAROLANGUN

Kab. Sarolangun

Jambi

33

9646742644200012

ANSORI

SMA NEGERI 1 LIWA

Kab. Lampung Barat

Lampung

ERLI YANITA

SMAN 1 SIDOMULYO

Kab. Lampung Selatan

Lampung

34

Kelas Matematika SMA IN-20

NO
1

NUPTK

NAMA

INSTANSI

KAB/KOTA

PROPINSI

3046762663210133

RIKA NUR YULINDA

SMAN 1 CANDIPURO

Kab. Lampung Selatan

Lampung

SONNY PATTIPAWAE

SMA LENTERA HARAPAN

Kab. Lampung Selatan

Lampung

2
3

3144742644200063

SUTRISNO

SMAN 1 NATAR

Kab. Lampung Selatan

Lampung

0863756657200022

WILIS RAHARDI

SMA SUGAR GROUP

Kab. Lampung Tengah

Lampung

1557751652200003

ROMI DERIKO

SMAN 1 BANGUN REJO

Kab. Lampung Tengah

Lampung

2161745647200003

HASANUDIN

SMAN 1 KOTA GAJAH

Kab. Lampung Tengah

Lampung

5135753654200013

MURDIYONO

SMAN 1 SEPUTIH AGUNG

Kab. Lampung Tengah

Lampung

2242747648200013

AGUS BUDIANTO

SMAN 1 ANAK RATU AJI

Kab. Lampung Tengah

Lampung

7443744646300033

DEMIYANTI

SMAN 1 TERBANGGI BESAR

Kab. Lampung Tengah

Lampung

10

5759762663300102

SYARIF HIDAYAT

SMAN 1 PASIR SAKTI

Kab. Lampung Timur

Lampung

11

9733753656200002

RAHINO

SMA MUH WAY JEPARA

Kab. Lampung Timur

Lampung

12

0638749650200012

MOHAMAD TAUFIK HIDAYAT

SMA KOSGORO SEKAMPUNG

Kab. Lampung Timur

Lampung

13

4556760662300093

NI WAYAN SRIYANTI

SMAN 1 RAMAN UTARA

Kab. Lampung Timur

Lampung

14

5436762663300062

JUWITA ASTUTI

SMAN 1 SEKAMPUNG

Kab. Lampung Timur

Lampung

15

6342762663110073

ALEX CHANDRA

SMAN 1 ABUNG SELATAN

Kab. Lampung Utara

Lampung

16

1550759660120003

RINALDO

SMAN 1 ABUNG TIMUR

Kab. Lampung Utara

Lampung

17

6550764666220003

DWI OVASARI

SMAN 1 KOTABUMI

Kab. Lampung Utara

Lampung

18

5350743646200013

NANANG WAHIDIN

SMAN 1 ABUNG SEMULI

Kab. Lampung Utara

Lampung

19

6154761662200013

SURYADI

SMAN 1 TANJUNG RAYA

Kab. Mesuji

Lampung

20

2651764666120002

I WAYAN SUDARANA

SMAN 2 WAY SERDANG

Kab. Mesuji

Lampung

21

8847747649300062

RINAWATI HARSYAH

SMAN 1 GEDONGTATAAN

Kab. Pesawaran

Lampung

22

5836767667220002

ALFATH ALAWIYAH

SMAN 1 PESISIR SELATAN

Kab. Pesisir Barat

Lampung

23

YUNITA DESTARI

SMAN 1 PESISIR TENGAH

Kab. Pesisir Barat

Lampung

24

FATMA ANITASARI

SMAN 1 PESISIR TENGAH

Kab. Pesisir Barat

Lampung

25

9043765666220003

RINA FITRIYANTI

SMAN 1 PESISIR TENGAH

Kab. Pesisir Barat

Lampung

26

0343764665210113

LISA TAMIMI

SMAN 1 AMBARAWA

Kab. Pringsewu

Lampung

27

3536764666110023

EKO DIANTORO

SMAN 1 SUKOHARJO

Kab. Pringsewu

Lampung

28

2050752652300003

YULI ASTUTI

SMAN 1 PAGELARAN

Kab. Pringsewu

Lampung

29

6433753655200032

I MADE SULATRA

SMAN 1 PRINGSEWU

Kab. Pringsewu

Lampung

30

6858749651200012

AGUSTINUS SUDARYANTO

SMA XAVERIUS PRINGSEWU

Kab. Pringsewu

Lampung

31

4453761662200002

DOGOL HARJONO

SMAN 1 KELUMBAYAN

Kab. Tanggamus

Lampung

32

1549766666300002

SITI RAMZIAH

SMAN 1 GEDUNG MENENG

Lampung

MISWANTO

SMA N 1 WAY KENANGA

SMAN 2 TULANG BAWANG
TENGAH

Kab. Tulang Bawang

Kab. Tulang Bawang
Barat
Kab. Tulang Bawang
Barat

KAB/KOTA
Kab. Tulang Bawang
Barat

PROPINSI

33
34

4359747650200023

DASUKI

Lampung
Lampung

Kelas Matematika SMA IN-21

NO

NUPTK

NAMA

INSTANSI

3442746647200023

SAMINGUN

SMA PGRI 1 TUMIJAJAR

0147748650300063

ETY RUSPITAH

Kab. Lahat

Sumatera Selatan

ROZALIA FATIMAH

SMAN 1 GUMAY TALANG

SMA BUKIT ASAM TANJUNG
ENIM

Kab. Muara Enim

Sumatera Selatan

Lampung

4163749651200023

AGUS SUSANTO

SMAN 1 UJAN MAS

Kab. Muara Enim

Sumatera Selatan

3133765666300053

WIWIN ANGGRAINI

SMAN MEGANG SAKTI

Kab. Musi Rawas

Sumatera Selatan

0152747650200013

SAIDINA UMAR

SMAN 1 MUARA KELINGI

Kab. Musi Rawas

Sumatera Selatan

3451762664200013

M. RIDWAN AZIZ

SMAN 2 UNGGUL SEKAYU

Kab. Musi Banyuasin

Sumatera Selatan

2259760662200033

EFRAN YUDIA

SMAN 1 KANDIS

Kab. Ogan Ilir

Sumatera Selatan

6461761662300003

RIMA RENINTA

SMAN 1 INDRALAYA UTARA

Kab. Ogan Ilir

Sumatera Selatan

10

5859761662300122

MERYANA

SMAN 1 PEMULUTAN BARAT

Kab. Ogan Ilir

Sumatera Selatan

11

1451745647200022

RIDUAN

SMAN 1 PAYARAMAN

Kab. Ogan Ilir

Sumatera Selatan

12

2551760660200002

AMRAN

SMAN 1 INDRALAYA

Kab. Ogan Ilir

Sumatera Selatan

13

1656760660300012

RINA MEILANI

SMAN 1 INDRALAYA

Kab. Ogan Ilir

Sumatera Selatan

14

1259763664200033

SAMARI

SMAN 1 CENGAL

Kab. Ogan Komering Ilir

Sumatera Selatan

15

2048762664110063

ERIFAL

SMAN 3 KAYUAGUNG

Kab. Ogan Komering Ilir

Sumatera Selatan

16

5248746650200003

AZMI

SMAN 3 KAYUAGUNG

Kab. Ogan Komering Ilir

Sumatera Selatan

17

4342747650200013

HAIRUL EDY EDWAR

SMAN 1 JEJAWI

Kab. Ogan Komering Ilir

Sumatera Selatan

18

2454757658300002

DIAN TRI ANGGRAINI

SMAN 3 KAYUAGUNG

Kab. Ogan Komering Ilir

Sumatera Selatan

19

8633753654300002

TUTI RAHAYU

Kab. Ogan Komering Ilir

Sumatera Selatan

20

0438762663110033

TRI YOGA NOVANDRI

SMAN 3 KAYUAGUNG
SMA Negeri 1 Semendawai Suku
III

Kab. OKU Timur

Sumatera Selatan

21

2051764666110023

AHMAD SUBRATA

SMA Negeri 1 Semendawai Barat

Kab. OKU Timur

Sumatera Selatan

22

1837759659200002

HERI PRIYANTO

SMAN 1 BELITANG II

Kab. OKU Timur

Sumatera Selatan

23

2261757659200023

MUH ZUHDI

SMA NEGERI 1 Madang Suku II

Kab. OKU Timur

Sumatera Selatan

24

5333741643300053

INDRIATI

SMA N 06 PALEMBANG

Kota Palembang

Sumatera Selatan

25

9243760661200003

SANTOSO SUHENDRA

SMA KUSUMA BANGSA

Kota Palembang

Sumatera Selatan

26

9053764664300003

LYDIA VALENSIA

SMA N 05 PALEMBANG

Kota Palembang

Sumatera Selatan

ANGGIE DWI PUTRI

SMA YP PUSRI

Sumatera Selatan

27
28

3637757659200012

SUWARDI

SMAN 4 Ogan Komering Ulu

29

8159759660200013

KISWANDI

SMAN 8 Ogan Komering Ulu

Kota Palembang
Kab. Ogan Komering
Ulu
Kab. Ogan Komering
Ulu

GUSVITA RAHAYU

SMAN 15 MUKOMUKO

Kab. Muko-Muko

Bengkulu

30

Sumatera Selatan
Sumatera Selatan

31

1857742644200022

SUNARTO

SMAN 1 Curup Tengah

Kab. Rejang Lebong

Bengkulu

32

4841747649200042

RUSTIYONO

SMAN 7 BENGKULU

Kota Bengkulu

Bengkulu

33

4150746647200023

WIRYO HADI SAPUTRA

SMAN 2 MUARA BUNGO

Kab. Bungo

Jambi

Kepala,

Dr. Dra. Daswatia Astuty, M.Pd.

NIP. 196002231985032001

PPPPTK MATEMATIKA
Kode Dok : F-DAI-001
Rev.
:3

Nama Diklat
Kode Diklat
Jenjang Diklat
Tanggal
Tempat

: ..............................................................................................
: ..............................................................................................
: SD/SMP/SMA/SMK
: ..............................................
: ..............................................
KELAS ........

Nama Lengkap & Gelar :

NIP

NUPTK

NPWP

No. KTP

Sertifikasi Pendidik

Pendidikan Akhir

Jurusan

Tempat/Tgl. Lahir

Agama

Jenis Kelamin

Pangkat/Golongan

Jabatan/Pekerj.

Telepon/HP

Email

Nama Sekolah Tempat Mengajar/

Instansi Bekerja
Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) :
Status Sekolah/Instansi

: Negeri/Swasta

Mata Pelajaran yang Diajarkan

Jumlah Jam per Minggu

Alamat Instansi

Kecamatan

Kota/Kab

Provinsi

KP

Telepon

Fax

Email Instansi

Website Instansi

............................, ...........................2016

................................................................
Ket: Tulis dengan huruf kapital

(Nama Lengkap)

PPPPTK MATEMATIKA
Kode Dok : F-DAI-003
Rev.
:3

DATA PROFIL KKG/MGMP MATEMATIKA

PESERTA DIKLAT
Diklat .............................................................................................................................................
(Kode Diklat:.)
Tanggal ............................................
Di .................................................................

A. DATA PESERTA
Nama

: ....................................................................................................................

Jabatan di KKG/MGMP

: ....................................................................................................................

B. DATA PROFIL SEKRETARIAT KKG/MGMP MATEMATIKA

1. Nama KKG/MGMP *)

:
(Untuk KKG SD nama KKG dilengkapi dengan mencantumkan kecamatan)

2. Tempat Sekretariat
:
3. Alamat Sekretariat
:
Kecamatan
:
Kab/Kota
:
Provinsi
:......
4. No Telepon/Fax Sekretariat
: No. Telepon :
Fax
:
5. Email
:..
6. Website KKG/MGMP*) :..
7. Nama Ketua KKG/MGMP *)
:..
8. Nomor Telp/HP Ketua :..
9. Jumlah pertemuan
: .kali/bulan
10. Dana/Pembiayaan (Beri tanda untuk pilihan yang sesuai, boleh lebih dari satu)
Swadaya
Bantuan Dinas Pendidikan
Bantuan Sekolah
Lainnya (sebutkan)

.,

()
*) = coret yang tidak perlu