PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU

KECAMATAN KAHAYAN TENGAH

DESA TAHAWA
Alamat : Jl. Lintas Palangka Raya - Kuala Kurun KM. 43 Desa Tahawa RT. 002
Email : desatahawa12@gmail.com Kode Pos 74862

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA KHUSUS

Dalam rangka menindakajuti Peraturan Menteri Desa PDTT RI Nomor 7 Tahun 2021 tentang
Prioritas Penggunaan Dana Desa Tahun Anggaran 2022, terkait Bantuan Langsung Tunai Dana
Desa (BLT-DD), di Desa Tahawa Kecamatan Kahayan Tengah Kabupaten Pulang Pisau Provinsi
Kalimantan Tengah, maka pada hari ini:
Hari dan Tanggal : Sabtu, 09 Juli 2022
Waktu : Pukul 09.00 WIB sampai selesai
Tempat : Kantor Desa Tahawa

Telah dilaksanakan Musyawarah Desa Khusus (Musdesus) dengan agenda Perubahan Data
Penetapan Keluarga Penerima Mamfaat (KPM) BLT-DD Tahun 2022 Desa Tahawa karena
Keluarga Penerima Mamfaat (KPM) Meninggal.

Adapun Pelaksanaan Musyawarah Desa Khusus (Musdesus) di Desa Tahawa, dihadiri oleh Kepala
Desa beserta Perangkat Desa, Ketua BPD beserta anggotanya, dan Ketua RT, serta unsur lain
yang terkait di Desa sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Terlampir.

Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber:

Pimpinan Rapat : BERSON.......................... (Kepala Desa Tahawa)
Sekretaris / Notulis : SALINGKAT DONATUS .... (Sekretaris Desa Tahawa)
Narasumber : 1. RIRIN LESTARI ............ (Ketua BPD Desa Tahawa)
2. ENA WATIE ................ (Pendamping Lokal Desa Tahawa)

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap agenda di atas selanjutnya seluruh peserta
Musyawarah Desa menyepakati serta memutuskan beberapa hal yang berketetapan menjadi
keputusan akhir dari Musyawarah Desa Khusus ini:

1. Data KPM BLT-DD Tahun 2022 yang sebelumnya dinyatakan Memenuhi Syarat (MS) ternyata
ada Penerima Meninggal per tanggal …… April 2022.
2. Forum Musyawarah Desa Khusus (Musdessus) telah melakukan Perubahan Nama Calon KPM
BLT-DD Tahun 2022, sebagaimana daftar terlampir yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Berita Acara ini.
3. Data Perubahan Calon KPM BLT-DD Tahun 2022 yang dinyatakan Memenuhi Syarat (MS)
selanjutnya akan dilaporkan kepada Bupati melalui Camat untuk disahkan sesuai ketentuan yg
berlaku dan ditetapkan dengan Peraturan Kepala Desa tentang Perubahan Penetapan KPM
BLT-DD Tahun 2022.
4. Penyaluran BLT Dana Desa dilakukan secara Tunai maupun Non Tunai melalui Transfer Bank
dalam durasi 12 (dua belas) bulan untuk setiap bulannya (tidak dirapel) sejumlah : 89 KPM
Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tahawa, 09 Juli 2022
Notulis;
Sekretaris Desa Tahawa,

SALINGKAT DONATUS

Mengetahui : Pimpinan Rapat

Ketua BPD DesaTahawa, Kepala Desa Tahawa,

RIRIN LESTARI BERSON

NIAP. 161 001 107 60

Mengetahui dan menyetujui,

Wakil dari Peserta Musyawarah Desa Khusus

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.
Lampiran II : Berita Acara Musyawarah Desa Khusus
Tentang : Perubahan Calon Keluarga Penerima Mamfaat BLT-DD Tahun Anggaran 2022

PERUBAHAN DAFTAR CALON KELUARGA PENERIMA MANFAAT BLT-DANA DESA TAHUN ANGGARAN 2022
DESA TAHAWA KECAMATAN KAHAYAN TENGAH KABUPATEN PULANG PISAU

No No
NAMA NO. KK NIK ALAMAT PEKERJAAN KET. NAMA NO. KK NIK ALAMAT PEKERJAAN KET.
Urut Urut

MENGURUS
66 CACA 6211031407120033 6211030910750001 DESA TAHAWA RT. 001 Petani/Pekebun MENINGGAL 1 NUAH 6211030606220002 6211034107610004 DESA TAHAWA RT. 002 PENGGANTI
RUMAH TANGGA

TAHAWA, 09 Juli 2022

MENGETAHUI :
Ketua BPD Desa Tahawa Kepala Desa Tahawa,

RIRIN LESTARI BERSON

NIAP. 161 001 107 60
Lampiran III : Berita Acara Musyawarah Desa Khusus
Tentang : Perubahan Calon Keluarga Penerima Mamfaat BLT-DD Tahun Anggaran 2022

PERUBAHAN DAFTAR CALON KELUARGA MISKIN PENERIMA MANFAAT BLT-DANA DESA TAHUN ANGGARAN 2022
DESA TAHAWA KECAMATAN KAHAYAN TENGAH KABUPATEN PULANG PISAU

KRITERIA
NOMOR RUMAH
No. NAMA NO. KK NIK ALAMAT KEHILANGAN KELUARGA KELUARGA MS / MTS KETERANGAN
SAKIT TANGGA
REKENING MATA MISKIN TERHENTI MISKIN BELUM
KRONIS TUNGGAL /
PENCAHARIAN DARI JPS LAINNYA TERDATA
LANSIA
1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 12 13 14
1 TARUNG 6211031407120033 6211030910750001 DESA TAHAWA RT. 003 00007904-01-004688-53-6 - - √ - - MS
2 HENDRO 6211032409120006 6211030603800001 DESA TAHAWA RT. 001 00007904-01-004692-53-5 - - √ - - MS
3 MARINCEN 6211032207081356 6211036603570001 DESA TAHAWA RT. 001 00007904-01-004693-53-1 - - √ - - MS
4 MARTA 6211031407120009 6211034206590001 DESA TAHAWA RT. 001 00007904-01-004695-53-3 - - - - √ MS
5 DURISON 6211032207081376 6211030308550001 DESA TAHAWA RT. 001 00007904-01-004697-53-5 - - √ - - MS
6 SALAMAT ANGGEN 6211032207081333 6211032708480001 DESA TAHAWA RT. 001 00007904-01-004698-53-1 - - √ - - MS
7 HOLNAN SIA 6211032207081397 6211032610330001 DESA TAHAWA RT. 002 00007904-01-004687-53-0 - - √ - - MS
8 NAIMI 6211032207081327 6211036004520001 DESA TAHAWA RT. 002 00007904-01-004689-53-2 - - √ - - MS
9 SUCI 6211032207081412 6211034509510001 DESA TAHAWA RT. 003 00007904-01-004703-53-0 - - √ - - MS
10 ITA LOGUN 6211031811150001 6211034808590001 DESA TAHAWA RT. 001 00007904-01-007402-53-4 - - √ - - MS
11 SUNAE 6211032207081421 6211031308420001 DESA TAHAWA RT. 002 00007904-01-004704-53-6 - - √ - - MS
12 DIUT 6211032207081367 6211031807530001 DESA TAHAWA RT. 002 00007904-01-004705-53-2 - - - - √ MS
13 DURIAH 6211032207081362 6211034604450001 DESA TAHAWA RT. 002 00007904-01-004706-53-8 - - √ - - MS
14 ANEE 6211030509180002 6211035705450001 DESA TAHAWA RT. 002 00007904-01-004707-53-4 - - √ - - MS
15 TILE 6211032207081343 6211034202520001 DESA TAHAWA RT. 002 00007904-01-004708-53-0 - - √ - - MS
16 IWEU 6211032207081065 6211034502570002 DESA TAHAWA RT. 003 00007904-01-004710-53-7 - - √ - - MS
17 NONO DULIN 6211032207081627 6211032003600001 DESA TAHAWA RT. 001 00007904-01-004712-53-9 - - √ - - MS
18 DIMIL 6211032207081307 6211030510600002 DESA TAHAWA RT. 001 00007904-01-004713-53-5 - - √ - - MS
19 ASIAH 6211031610180001 6211044503620001 DESA TAHAWA RT. 003 00007904-01-004715-53-7 - - √ - - MS
20 DUKUI 6211032207081422 6211032209590001 DESA TAHAWA RT. 001 00007904-01-004716-53-3 - - √ - - MS
21 IGIN DOMOI 6211032207081322 6211030108450001 DESA TAHAWA RT. 001 00007904-01-004718-53-5 - - √ - - MS
22 RENDIE 6211030610150004 6211032308980001 DESA TAHAWA RT. 001 00007904-01-004709-53-6 - - - √ - MS
23 RISKI 6211030610150004 6211032607990002 DESA TAHAWA RT. 001 00007904-01-004714-53-1 - - - √ - MS
24 SAKAR 6211050610110002 6271050105750001 DESA TAHAWA RT. 001 00007904-01-004726-53-8 - - - √ - MS
25 SETIADI BATMAN 6211022908170002 6211022206870001 DESA TAHAWA RT. 001 00007904-01-004720-53-2 - - - √ - MS
26 YOGA 6211030604200001 6211030803000002 DESA TAHAWA RT. 001 00007904-01-004721-53-8 - - - √ - MS
27 JON KENEDI 6211032207081333 6211030110690002 DESA TAHAWA RT. 001 00007904-01-004741-53-8 - - - √ - MS
28 ALOK 6211031501200001 6210111008860001 DESA TAHAWA RT. 001 00007904-01-004732-53-9 - - - √ - MS
29 AGUS SETIAWAN 6211031902190001 6210022011960002 DESA TAHAWA RT. 001 00007904-01-004734-53-1 - - - √ - MS
30 ERIK STRADA 6271032307100015 6271031902960002 DESA TAHAWA RT. 001 00007904-01-004740-53-2 - - - √ - MS
31 JAGAU 6211030609120007 6211031011650001 DESA TAHAWA RT. 002 00007904-01-004753-53-7 - - - √ - MS
32 PRIONO 6211031204170002 6211030506920003 DESA TAHAWA RT. 002 00007904-01-004753-53-5 - - - √ - MS
33 DEWI 6211032207081479 6211035405010001 DESA TAHAWA RT. 002 00007904-01-004756-53-3 - - - √ - MS
34 AGUS DIRIS 6211032207081295 6211030808680001 DESA TAHAWA RT. 002 00007904-01-004761-53-8 - - - √ - MS
35 SADIJEKI 6211031807160002 6211031607770001 DESA TAHAWA RT. 002 00007904-01-004768-53-0 - - - √ - MS
36 SUPIANSYAH 6211031602110071 6211030812860004 DESA TAHAWA RT. 002 00007904-01-004777-53-9 - - - √ - MS
 KRITERIA
NOMOR RUMAH
No. NAMA NO. KK NIK ALAMAT KEHILANGAN KELUARGA KELUARGA MS / MTS KETERANGAN
SAKIT TANGGA
REKENING MATA MISKIN TERHENTI MISKIN BELUM
KRONIS TUNGGAL /
PENCAHARIAN DARI JPS LAINNYA TERDATA
LANSIA
1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 12 13 14
37 M. DEDE JULIANSYAH 6210021006130010 6210020607900006 DESA TAHAWA RT. 002 00007904-01-004780-53-2 - - - √ - MS
38 ARI ARMANDA 6211032207081416 6211032210020002 DESA TAHAWA RT. 002 00007904-01-004763-53-0 - - - √ - MS
39 SISKA 6211033010120015 6211034205000002 DESA TAHAWA RT. 002 00007904-01-004764-53-6 - - - √ - MS
40 IDAN 6211033005160003 6211030507920001 DESA TAHAWA RT. 002 00007904-01-004765-53-2 - - - √ - MS
41 TOMI 6211030911170001 6211031806920004 DESA TAHAWA RT. 002 00007904-01-004769-53-6 - - - √ - MS
42 ALVIN 6211032207081460 6211030204040001 DESA TAHAWA RT. 003 00007904-01-004771-53-3 - - - √ - MS
43 HARIANTO 6211032301190001 6211030212920001 DESA TAHAWA RT. 003 00007904-01-004773-53-5 - - - √ - MS
44 NETE 6211031602110084 6211035403440002 DESA TAHAWA RT. 003 00007904-01-004775-53-7 - - - √ - MS
45 INDRA WARDANA 6211032207081291 6211031311930002 DESA TAHAWA RT. 003 00007904-01-004776-53-3 - - - √ - MS
46 RONI S.TEWENG 6211042409140019 6211040207820003 DESA TAHAWA RT. 003 00007904-01-004778-53-5 - - - √ - MS
47 YUNA S. MANAN 6211032207081303 6211036905950001 DESA TAHAWA RT. 003 00007904-01-004779-53-1 - - - √ - MS
48 AGY SENTOHAN 6211031112190001 6211030110910001 DESA TAHAWA RT. 003 00007904-01-004781-53-8 - - - √ - MS
49 PEDO KRISTIANTO 6211031902140001 6211032504990001 DESA TAHAWA RT. 003 00007904-01-004784-53-6 - - - √ - MS
50 GANDE 6211032207081286 6211034503560001 DESA TAHAWA RT. 003 00007904-01-004786-53-8 - - - √ - MS
51 JONO 6211032207081464 6211031106750001 DESA TAHAWA RT. 003 00007904-01-004788-53-0 - - - √ - MS
52 RAHUL 6211032207081420 6211032911020002 DESA TAHAWA RT. 001 00007904-01-004962-53-2 - - - √ - MS
53 MARGO 6211030109160001 6211042903930001 DESA TAHAWA RT. 001 00007904-01-004960-53-0 - - - √ - MS
54 GALATIK 6211032207081390 6211033006620001 DESA TAHAWA RT. 002 00007904-01-004959-53-9 - - - √ - MS
55 KORVET 6211032909200001 6203122706910001 DESA TAHAWA RT. 002 00007904-01-005594-53-6 - - - √ - MS
56 LISA 6211031612200003 6211034802940001 DESA TAHAWA RT. 001 00007904-01-006273-53-1 - - - √ - MS
57 SELVI 6211032302210001 6211034908980002 DESA TAHAWA RT. 002 00007904-01-006280-53-8 - - - √ - MS
58 BETSY 6211031407120008 6211035707560001 DESA TAHAWA RT. 003 00007904-01-006271-53-9 - √ - - - MS
59 HELNI S. 6211032207081429 6211035010590001 DESA TAHAWA RT. 003 00007904-01-006287-53-0 - √ - - - MS
60 CHOSMIRA WITIN 6211030610150006 6211036808750002 DESA TAHAWA RT. 002 00007904-01-006279-53-7 - √ - - - MS
61 RENDY 6211032207081340 6211031809870001 DESA TAHAWA RT. 001 00007904-01-006286-53-4 - √ - - - MS
62 DARMAWI 6211032207081311 6211032707570001 DESA TAHAWA RT. 002 00007904-01-006285-53-8 - √ - - - MS
63 HANIN 6211032207081468 6211034107570006 DESA TAHAWA RT. 003 00007904-01-006274-53-7 - √ - - - MS
64 KURI 6211032207081325 6211032407670001 DESA TAHAWA RT. 001 00007904-01-006444-53-0 - - - - √ MS
65 MARDISON 6211032207081317 6211032704550001 DESA TAHAWA RT. 001 00007904-01-006290-53-3 - √ - - - MS
66 SULUH 6211032207081443 6211032006670002 DESA TAHAWA RT. 002 00007904-01-006277-53-5 - √ - - - MS
67 RUSANI 6211032207081433 6211036310590001 DESA TAHAWA RT. 001 00007904-01-006513-53-3 - √ - - - MS
68 SINUN 6211032207081364 6211035004610001 DESA TAHAWA RT. 002 00007904-01-006289-53-2 - √ - - - MS
69 DEBI 6211032207081335 6211032001840001 DESA TAHAWA RT. 002 00007904-01-006281-53-4 - √ - - - MS
70 CANDRA KIRANA 6203082310200001 6211032707670001 DESA TAHAWA RT. 002 00007904-01-006288-53-6 - √ - - - MS
71 YUSRAN 6211032207081289 6211030510670001 DESA TAHAWA RT. 001 - - √ - - - MS
72 WELO 6211032009160001 6211030304750001 DESA TAHAWA RT. 001 - - √ - - - MS
73 DARUNG 6211032207081401 6211030712640001 DESA TAHAWA RT. 001 - - √ - - - MS
74 NEGUE 6211032207081290 6211032611640001 DESA TAHAWA RT. 001 - - √ - - - MS
75 YANTI 6211032201140001 6211034802920002 DESA TAHAWA RT. 002 - - √ - - - MS
76 LINCAH SIMAMORA 6211031607012024 6211030308800001 DESA TAHAWA RT. 002 - - √ - - - MS
77 ZAINAL ARIFIN 6211032207081293 6211031212650001 DESA TAHAWA RT. 002 - - √ - - - MS
 KRITERIA
NOMOR RUMAH
No. NAMA NO. KK NIK ALAMAT KEHILANGAN KELUARGA KELUARGA MS / MTS KETERANGAN
SAKIT TANGGA
REKENING MATA MISKIN TERHENTI MISKIN BELUM
KRONIS TUNGGAL /
PENCAHARIAN DARI JPS LAINNYA TERDATA
LANSIA
1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 12 13 14
78 NGILAT 6211030605140001 6211034504720001 DESA TAHAWA RT. 003 - - √ - - - MS
79 GUSTAF TAWAS 6211032207081477 6211030408720001 DESA TAHAWA RT. 002 - - √ - - - MS
80 ARIF RAHMAN 6211031602110054 6211032701900001 DESA TAHAWA RT. 002 - - √ - - - MS
81 JONNI F. 6211031905140001 6211032201930001 DESA TAHAWA RT. 002 - - √ - - - MS
82 EDY PURNOMO 6211032103840002 6211033011120002 DESA TAHAWA RT. 003 - - √ - - - MS
83 ELY ANGRESSARI 6211032411150003 6211034606930001 DESA TAHAWA RT. 003 - - √ - - - MS
84 SALAPUDIN 6211032207081473 6211031812730001 DESA TAHAWA RT. 003 - - √ - - - MS
85 MONIR 6211032004210003 6211030408000002 DESA TAHAWA RT. 002 - - √ - - - MS
86 MELTA 6211041608210001 6210074703970001 DESA TAHAWA RT. 002 - - √ - - - MS
87 SURI 6211031607120028 6211035504640001 DESA TAHAWA RT. 002 - - √ - - - MS
88 SARIN 6211032207081458 6211031102600001 DESA TAHAWA RT. 003 - - √ - - - MS
89 NUAH 6211030606220002 6211034107610004 DESA TAHAWA RT. 002 - - - - - √ MS PENGGANTI
JUMLAH 0 30 19 36 4

TAHAWA, 09 JULI 2022

MENGETAHUI : PENCATAT,
KEPALA DESA TAHAWA, Pelaksana Kegiatan,

BERSON ALFRID
NIAP. 161 001 107 60
Lampiran IV : Berita Acara Musyawarah Desa Khusus
Tentang : Perubahan Calon Keluarga Penerima Mamfaat BLT-DD Tahun Anggaran 2022
DAFTAR KPM BLT-DD TAHUN ANGGARAN 2022
BERDASARKAN JENIS PEKERJAAN

NELAYAN & BURUH

PETANI & BURUH TANI PEDAGANG & UMKM BURUH PABRIK GURU LAIN-LAIN JUMLAH/TOTAL
NAMA DESA NELAYAN
(orang) (orang) (orang) (orang) (orang) (orang)
(orang)

TAHAWA 49 0 0 0 0 40 89

TAHAWA, 09 JULI 2022

MENGETAHUI : PENCATAT,
KEPALA DESA TAHAWA, Pelaksana Kegiatan,

BERSON ALFRID
NIAP. 161 001 107 60