PEMERINTRAH KABUPATEN MALAKA

KECAMATAN MALAKA TENGAH

DESA FAHILUKA
Jln. Raya Motadikin – Bolan – Kode Pos 85762

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

NOMOR : DS FHK 474.5/ 03 / I / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Melkianus Bria Tahuk, S.Pi
NIP : 19840511 201001 1 031
Jabatan : Pj. Kepala Desa Fahiluka
Alamat : Bolan
Dengan Ini Menerangkan Bahwa :
Nama : Agustinus Nahak
Tempat Tanggal Lahir : Manubai, 17 Agustus 1967
NIK : 5304087008670001
Alamat : Dusun Pelita – Lahor RT/RW:009/005, Desa Fahiluka,
Kecamatan Malaka Tengah, Kabupaten Malaka
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Kristen
Pekerjaan : Petani/pekebun

Yang bersangkutan benar-benar penduduk asli desa Fahiluka yang berpenghasilan rendah dengan
rata-rata perbulan Rp. 250.000,- (Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah). Diminta kepada yang
berwewenang agar memberikan bantuan serta fasilitas seperlunya.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bolan, 10 Januari 2022

Pj. Kepala Desa Fahiluka

Melkianus Bria Tahuk, S.Pi

NIP. 19840511 201001 1 031
 PEMERINTRAH KABUPATEN MALAKA
KECAMATAN MALAKA TENGAH
DESA FAHILUKA
Jln. Raya Motadikin – Bolan – Kode Pos 85762

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : DS FHK 474.5 / 02 / I / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Melkianus Bria Tahuk, S.Pi
NIP : 19840511 201001 1 031
Jabatan : Pj. Kepala Desa Fahiluka
Alamat : Bolan
Dengan Ini Menerangkan Bahwa :
Nama : Selviana Nahak
Tempat Tanggal Lahir : Manubai, 25 September 2001
NIK : 5304085009020002
Alamat : Dusun Pelita – Lahor RT/RW:009/005, Desa Fahiluka,
Kecamatan Malaka Tengah, Kabupaten Malaka
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Kristen
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa

Nama tersebut diatas benar-benar penduduk asli desa Fahiluka anak dari bapak Agustinus
Nahak dan Ibu Getrudis Hoar Seran dan sesuai data yang ada keluarga ini tergolong sebagai
keluarga tidak mampu dan berpenghasilan rendah.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bolan, 10 Januari 2022

Pj. Kepala Desa Fahiluka

Melkianus Bria Tahuk, S.Pi

NIP. 19840511 201001 1 031
 PEMERINTRAH KABUPATEN MALAKA
KECAMATAN MALAKA TENGAH
DESA FAHILUKA
Jln. Raya Motadikin – Bolan – Kode Pos 85762

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

NOMOR : DS FHK 100/ 04 / I / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Melkianus Bria Tahuk, S.Pi
NIP : 19840511 201001 1 031
Jabatan : Pj. Kepala Desa Fahiluka
Alamat : Bolan
Dengan Ini Menerangkan Bahwa :
Nama : Selviana Nahak
Tempat Tanggal Lahir : Manubai, 25 September 2001
NIK : 5304085009020002
Alamat : Dusun Pelita – Lahor RT/RW:009/005, Desa Fahiluka,
Kecamatan Malaka Tengah, Kabupaten Malaka
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Kristen
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Kewarganegaraan : Indonesia

Maksud:
Bahwa yang brsangkutan diatas benar-benar penduduk asli desa Fahiluka, Berkelakuan
baik dan tidak pernah terlibat dalam sesuatu permasalahan apapun baik pidana maupun perdata.
Di mohon kepada pihak yang berwewenang, agar memberikan serta fasilitas seperlunya.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bolan, 10 Januari 2022

Pj. Kepala Desa Fahiluka

Melkianus Bria Tahuk, S.Pi

NIP. 19840511 201001 1 031