PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

KECAMATAN TITE HENA

DESA BOKANG WOLOMATANG

Jln.Wairunu – Lato

SURAT KETERANGAN PENDUDUK

Nomor:BWM.24/01/PEM/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hendrikus Sirapaty Weking
Jabatan : Kepala Desa Bokang Wolomatang

Dengan ini menerangkan :

Nama : Rosminah Hayati
Nik : 5306074702880001
Tempat tanggal lahir : Hokeng, 07 Februari 1988
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Bidan
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Desa Bokang Wolomatang
Dusun - 01 RT.01- RW.01

Bahwa yang bersangkutan adalah benar-benar Penduduk Desa Bokang Wolomatang –

Kecamatan Tite Hena.

Demikian surat Keterangan Penduduk ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.