FORMULIR DATA PRIBADI CALON KARYAWAN

KETERANGAN DIRI
Nama Lengkap Ayu Wijayanti Suku/Kebangsaan Jawa/Indonesia
Nama Panggilan Ayu Tinggi/Berat Badan 157 cm / 47 kg
Tempat Tgl Lahir Bekasi, 08 Juli 1994 No. KTP/SIM/Pasport 3326144807940002
Jenis Kelamin Perempuan Agama Islam
Alamat Lengkap Perumahan Grand Cikarang Hobby Bersepeda, Menonton Film, Traveling
City Blok Asoka H37/33 Telepon Rumah -
Kec. Cikarang Utara Telepon Kantor -
HP 0856 4767 8546
KETERANGAN KELUARGA / SUAMI ISTRI
Status Pernikahan Anda : Menikah
Nama Suami / anak Status Tanggal Lahir Pendidikan Terakhir
Hendra Prasetyo Suami 15-Feb-94 S-1
Farhan Abdurrahman P. Anak 19-Jan-20 Belum Sekolah

KETERANGAN KELUARGA / ORANG TUA

Jumlah Saudara Kandung 2 Saudara anak yang ke : 2
Nama Ayah/Ibu/Saudara Status Tanggal Lahir Pendidikan Terakhir
Alm. Wahidin Setiawan Ayah 15-Sep-61 SD
Hidayah Wati Ibu 1-May-64 SD
Okta Nefartiti Kakak 6-Oct-83 SMP
Hadi Kurniawan Adik 29-Mar-97 SMK
PENDIDIKAN FORMAL( MULAI DARI PENDIDIKAN TERAKHIR )
Tahun Lembaga
Tempat Subyek
Masuk Keluar Pendidikan

Universitas
2012 2017 Negeri Semarang S-1 Teknik Elektro
Semarang
2009 2012 SMA N 1 Pekalongan IPA
Kedungwuni
2006 2009 SMP N 1 Pekalongan -
Buaran
2000 2006 SD N Cikarang Selatan -
Sukaresmi 06

PENDIDIKAN NON FORMAL

Tahun Lembaga
Tempat Subyek
Masuk Keluar Pendidikan

PENGUASAAN BAHASA & KETERAMPILAN KHUSUS

Penguasaan Bahasa Asing / Lisan Tulisan
Bahasa Daerah Aktif Pasif Aktif Pasif
Bahasa Indonesia √ √
Bahasa Inggris √ √
Bahasa Jawa √ √
 PENGALAMAN KERJA (DIMULAI DARI POSISI TERAKHIR)
Masa Kerja
Perusahaan Jenis Usaha Jabatan Salary
Dari S/D
PT. RENSHOMORO Recruitment Oct-22 Saat ini Recruitment Staff 4,5 Juta
Consultant

Lembaga
SMK N 1 Warungasem Pendidikan Aug-17 Apr-19 Guru Honorer 2 Juta
Tingkat SMK

KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASI

Tahun
Nama Organisasi Kedudukan / Status
Masuk Keluar

2015 2016 BEM Fakultas Teknik Staff Departemen Minat dan Bakat

Sekretaris Departemen
2014 2015 HIMA Teknik Elektro Pengembangan Organisasi
dan SDM

Staff Departemen Penelitian

2013 2014 HIMA Teknik Elektro
dan Ilmu Pengetahuan

PRESTASI PENGHARGAAN YANG PERNAH DI TERIMA

Tahun
2012 Penerima Beasiswa Bidikmisi Jalur Undangan (Lolos ke Perguruan Tinggi Negeri Tanpa Test, hanya seleksi nilai raport)

RIWAYAT KESEHATAN DAN UMUM

1. Bagaimana kondisi kesehatan saudara pada saat sekarang ? Uraikan !
Jawab : Saya sehat jasmani dan rohani, tidak ada keluhan kesehatan yang serius

2. Apa penyakit cukup serius yang pernah saudara alami dan kapan ? Uraikan !
Jawab : Typus, saat kelas 3 SD

3. Apa akibat penyakit di atas yang saudara rasakan saat ini ? Uraikan !
Jawab : Tidak ada

4. Untuk pekerjaan yang kami tawarkan saudara ingin memperoleh gaji berapa ? (sebutkan jumlahnya)
Jawab : 5 Juta

REFERENSI
Identitas Pemberi Referensi 1 2 3 4
Nama Harfina Slamet Suroso
Jabatan Customer Support Staff TU

Perusahaan PT.Renshomoro SMK N 1

Warungasem

Warung asem
Alamat Tambun, Bekasi
Kab. Batang

Telepon 0857 5543 6160 0858 7717 2060

Mantan Rekan
Hubungan Dengan Anda Rekan Kerja Kerja
Lamanya Kenal Dengan Anda 5 Bulan 1 Th 8 bln
Komentar
Dengan ini saya nyatakan bahwa semua keterangan yang tertera dalam dokumen ini seluruhnya adalah benar. Jika saya terbukti memberikan keterangan palsu
yang melanggar Peraturan Perusahaan dan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia, maka saya siap
diberhentikan / PHK.
Ayu Wijayanti
 SANGAT RAHASIA

Photo 3x4

Pekerjaan Saat Ini

Karyawan Swasta
-

Pekerjaan Saat Ini

Sudah Meninggal Dunia
Penjahit
Penjahit
Karyawan Swasta

Keterangan

Keterangan

Keterampilan Khusus
 Alasan Berhenti

Lokasi kerja yang jauh

Ikut Suami yang bekerja

di luar kota (Cikarang)

Jenis Kegiatan

Lembaga
Kemahasiswaan Tingkat
Fakultas

Lembaga
Kemahasiswaan Tingkat
Jurusan

Lembaga
Kemahasiswaan Tingkat
Jurusan

seleksi nilai raport)

emberikan keterangan palsu

maka saya siap
 FORMULIR DATA PRIBADI CALON KARYAWAN (Tambahan)
KETERANGAN
Golongan Darah :
Status Rumah :
Nomer Rekening :
Nama Bank :
Atas Nama :
KETERANGAN KELUARGA / SUAMI ISTRI
Golongan Darah Suami/Istri :
Golongan Darah Anak ke-1 :
Golongan Darah Anak ke-2 :
Golongan Darah Anak ke-3 :
Golongan Darah Anak ke-4 :
KETERANGAN KELUARGA / ORANG TUA
Golongan Darah Ayah :
Golongan Darah Ibu :
Golongan Darah Adik/Kakak :
Golongan Darah Adik/Kakak :
Golongan Darah Adik/Kakak :
Golongan Darah Adik/Kakak :
Golongan Darah Adik/Kakak :
Golongan Darah Adik/Kakak :

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua Keterangan yang tertera dalam data tambahan ini adalah benar.

Bandung, ...