Lampirkan Berkas :

- SPMT
Form Tambah PTK di Dapodik - SK Pengangkatan Pertama
- SK Kontrak Kerja (S.Ngeri)
- Ijazah S1 (linier)
1. Identitas - KK / KTP
- Pembagian Tugas
- Data Keadaan Guru/PD/T.ADM
Nama Lengkap :

Jenis Kelamin : 1. Pria 2. Wanita

Tempat Lahir :

Tanggal Lahir :

NIK :

NIP : NUPTK :

Agama : No. Hp. :

Nama Ibu Kandung : e-mail :

Status Perkawinan :

Pendidikan Terakhir : Prodi /Jurusan :

Mapel di Ajarkan :

2. Domisili (sesuai KTP)

Propinsi :

Kab / Kota :

Kecamatan :

Alamat :

Desa / Kelurahan : Kode Pos :

3. Kepegawaian
Status kepegawaian : 1. CPNS 2. PNS 3. GTY/PTY 4. GTT 5. Guru Honor 6. Tenaga Honor 7. PPPK

Jenis PTK : 1. Guru Mapel 2. Guru Kelas 3. Guru BK 4. Tenaga Adm 5. Perpus 6. Penjaga Sekolah 7. Kepsek 8. Ofice Boy

Lembaga Pengangkat : 1. Pemerintah Pusat 2. Pemerintah Kota 3. Kepala Sekolah 4. Yayasan 5. Lainnya

Simber Gaji : 1. APBN 2. APBD 3. YAYASAN 4. SEKOLAH 5. LAINNYA

No SK Pengangkatan :

TMT Pengangkatan :

4. Penugasan
Kecamantan :

Nama Sekolah :

Status Penugasan : 1. Induk 2. Bukan Induk

No Surat tugas/SPT :

Tanggal Surat Tugas :

TMT Surat Tugas :

Prabumulih, 2022
Mengetahui, Yang Mengajukan,
Kepala SD /SMP
.......................................
3x4 cm

....................................... ..........................................
NIP. NIP.

Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Prabumulih, Jalan. Jend Sudirman No. 1 Telp/Fax. 0713-321490
DATA KEADAAN GURU SD

STATUS PEGAWAI
No MAPEL TOTAL KET
PNS/ASN PPPK PHL HONORER

1 GURU KELAS SD 0

2 GURU MAPEL (PENJAS) 0

3 GURU MAPEL (PAI) 0

4 GURU MAPEL (SENI BUDAYA) 0

TOTAL 0 0 0 0 0

DATA KEADAAN PESERTA DIDIK

JENIS KELAMIN TOTAL JUMLAH

NO NAMA ROMBEL
LAKI-LAKI PEREMPUAN PD ROMBEL

1 KELAS 1

2 KELAS 2

3 KELAS 3

4 KELAS 4

5 KELAS 5

6 KELAS 6

0 0 0 0

Data Keadaan Tenaga Administrasi

STATUS PEGAWAI
No MAPEL TOTAL KET
PNS/ASN PPPK PHL HONORER

1 Tenaga Adm Sekolah

2 Perpustakaaan

3 Penjaga Sekolah

4 Kebersihan

Prabumulih, Januari 2022

Kepala SD ...........

--------------------------------------
NIP.
DATA KEADAAN GURU SMP

STATUS PEGAWAI
No MAPEL TOTAL KET
PNS/ASN PPPK PHL HONORER

1 Pendidikan Agama Islam 0

2 Pendidikan Pancasila Kewarganegaraan 0

3 Bahasa Indonesia 0

4 Matematika 0

5 Ilmu Pengetahuan Alam 0

6 Ilmu Pengetahuan Sosial 0

7 Bahasa Inggris 0

8 Seni Budaya 0

9 Pendidikan Jasmani 0

10 Prakarya 0

11 Teknologi Informatika (TIK) 0

12 Bimbingan Konseling (BK) 0

TOTAL 0 0 0 0 0

DATA KEADAAN PESERTA DIDIK

JENIS KELAMIN TOTAL JUMLAH

NO NAMA ROMBEL
LAKI-LAKI PEREMPUAN PD ROMBEL

1 KELAS 7

2 KELAS 8

3 KELAS 9

TOTAL PD 0 0 0 0

Data Keadaan Tenaga Administrasi

STATUS PEGAWAI
No MAPEL TOTAL KET
PNS/ASN PPPK PHL HONORER

1 Tenaga Adm Sekolah

2 Perpustakaaan

3 Penjaga Sekolah

4 Kebersihan

Prabumulih, Januari 2022

Kepala SMP ...........

--------------------------------------
NIP.