PROPOSAL PERMOHONAN

BANTUAN BEASISWA

ALIFATUR RAHMAN

DUSUN PALEBUNAN DESA KARANGANYAR

KECAMATAN KALIANGET

KABUPATEN SUMENEP

TAHUN 2023
 SURAT PERMOHONAN
Kepada Yth. Bapak Bupati Sumenep
Cq. Kepala Dinas Sosial
P3A Kab. Sumenep
di-
SUMENEP
Dengan Hormat
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Alifatur Rahman
NIM : 721511196
Semester : III
Jurusan : Teknik Sipil
Fakultas : Fakultas Teknik
Universitas : Universitas Wiraraja Madura
Tempat/Tgl Lahir : Sumenep, 02 Juli 2002
Alamat : Dusun Palebunan, Desa Karanganyar, Kec. Kalianget
No. HP/WA : 081931133688

Dengan ini mengajukan permohonan kepada bapak untuk dapat diusulkan penerima program
beasiswa daerah Kabupaten Sumenep.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut :
1. Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dari Kepala Desa/Kelurahan.
2. Surat Tidak Sedang Menerima Beasiswa dari Perguruan Tinggi.
3. Surat Keterangan Aktif dari Perguruan Tinggi.
4. Kartu Hasil Studi (KHS)
5. Fotocopy Kartu Mahasiswa (KTM)
6. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
7. Fotocopy Krtu Keluarga (KK)
8. Rincian Anggaran Biaya (RAB)

Adapun Beasiswa tersebut saya gunakan untuk menunjang kelancaran menyelesaikan pendidikan
saya di Universitas Wiraraja Madura
Demikian surat peermohonan ini saya buat, atas perhatian dan bantuan Bapak, Saya ucapkan
terimakasih.
Sumenep, 7 Maret 2023
Saya yang memohon,

Alifatur Rahman
NIM. 721511196
 RENCANA ANGGARAN BIAYA

NO JENIS BARANG HARGA SATUAN (Rp) JUMLAH (Rp) KETERANGAN

1. Registrasi 100.000,00 100.000,00
2. UKT 1.500.000,00 1.500.000,00
3. Uang Gedung 500.000,00 500.000,00
4. UAS 250.000,00 250.000,00
5. Uang Buku 150.000,00 150.000,00
JUMLAH 2.500.000,00 2.500.000,00

Sumenep, 7 Maret 2023

Hormat Kami,

Alifatur Rahman