S

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT REKAMAN DATA PENGKAJIAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AL IHSAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK
Jl. Kiastramanggala Baleendah Bandung
Telp. (022) 5940872-5941719 Fax. (022) 5941709

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
1. Identitas Klien 2. Identitas Penanggung Jawab
Sumber data
Nama : .............................................................. Suami Pasien Lain-lain
Umur : .............................................................. Nama : .........................................................
Agama : .............................................................. Pendidikan : .........................................................
Pendidikan : .............................................................. Pekerjaan : .........................................................
Pekerjaan : .............................................................. Agama : .........................................................
Golongan darah : .............................................................. Golongan darah : .........................................................
No. Medrec : .............................................................. Alamat : .........................................................
Tgl Masuk : .............................................................. .........................................................
Tgl/Jam Pengkajian : .............................................................. Hubungan dengan klien
Alamat : .............................................................. Suami Ibu/bapak kandung Lain-lain
.............................................................. Tipe Keluarga
Diagnosa Medik : .............................................................. Nuclear Extended Lain-lain
B. RIWAYAT ALERGI
1. Tidak ada alergi
2. Alergi obat, sebutkan………………………………. Reaksi……………………………
3. Alergi makanan, sebutkan ………………………… Reaksi……………………………
4. Alergi lainya, sebutkan ……………………………. Reaksi……………………………
Gelang tanda Alergi dipasang (warna merah)
5. Tidak diketahui
C. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT
1. Keluhan Utama/alasan masuk rumah sakit
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................... ......................................
....

D. RIWAYAT KESEHATAN /PENGOBATAN/ PERAWATAN SEBELUMNYA

Pernah dirawat Tidak ya, kapan…………………Dimana…………………
Diagnosis………………..
Riwayat kesehatan keluarga, apakah dikeluarga ada yang memiliki penyakit mayor
Asma DM cardiovaskular kanker Thalasemia lainya, sebutkan……………
E. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Status Psikologis
cemas Takut Marah sedih lainya, sebutkan……………
2. Status Mental
sadar dan orientasi baik perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumya……….
Ada masalah perilaku, srbutkan…..

3.
Status Sosial
a. Hubungan pasien dengan anggota keluarga baik tidak baik
b. Tempat tinggal : Rumah Panti Lainya, sebutkan……………..
c. Kerabat terdekat yang dapat dihubungi sebutkan………………..
F. PEMERIKSAAN FISIK
TANDA VITAL & PENAMPILAN UMUM Hipertermia
TD : ....................mmHg BB : ……….kg Hipotermia
Nadi : .................... X/mnt TB:………… cm ............................
Suhu : ...................... OC LK:………… cm
Pernafasan : .......................... X/mnt LP:…………. Cm
1. Breathing
Jalan napas : □ Paten □ Tidak paten Bersihan jalan nafas tidak efektif
Obstruksi : □ Lidah □ Cairan □ Benda asing Gangguan pertukaran gas
: □ Muntahan □ Darah □ Oedema Pola nafas tidak efektif
Suara napas : □ Vesikuler □ Ronchi □ Wheezing ………………………………………
: □ Stridor □ Snoring □…………
Napas : □ Spontan □ Tidak spontan
Gerakan dinding dada : □ Simetris □ Asimetris
Irama napas : □ Cepat □ Dangkal □ I E Ratio 1:2
Pola napas : □ Teratur □ Tak Teratur
Jenis napas : □ Dispnoe □ Kusmaull □ Cyene Stoke
: □ ……..…
Sesak napas : □ Ada □ Tidak ada
PCH : □ Ada □ Tidak ada
Retraksi otot bantu napas : □ Ada □ Tidak ada
Pernapasan : □ Pernapasan dada □Pernapasanperut
Batuk : □ Ada □ Tidak ada
Sputum : □ Ya, warna Konsistensi: Volume
: □ Tidak ada
Alat bantu napas : □ OTT □ ETT □Trakeostomi
: □ Ventilator Keterangan
Oksigenasi : O2 lt/mnt □ Nassal cannule □ Simple mask
: □ MNR □ RBT mask □ Tidak ada
Sp O2 : …………%
Lain-lain :
2. Blood
SirkulasiPerifer
Nadi : □ Teraba □ Tidak teraba Perubahan perfusi jaringan : cardio
Pucat : □ Ya □ Tidak Penurunan curah jantung
Sianosis : □ Ya □ Tidak Nyeri dada/ kepala/ ……..
CRT : □ < 2 detik □ > 2 detik Gangguan keseimbangan cairan : lebih/kurang
Akral : □ Hangat □ Dingin …………………………………….
Pendarahan : □ Ya, Lokasi Jumlah cc □ Tidak
Turgor : □ Elastis □ Lambat
Diaphoresis : □ Ya □ Tidak
Riwayat kehilangan : □ Muntah □ Luka Bakar □ Diare
Cairan berlebihan
IVFD : □ Ya, jenis cairan □ Tidak
JVP : □ Meningkat □ < 3CM
Clubbing Finger : □ Ya □ Tidak
Lain-lain :
SirkulasiJantung
KualitasNyeri : □Spt Tertimpa □ Panas □Seperti tertusuk
benda berat
IramaJantung : □ Reguler □ Ireguler
BunyiJantung : □ Lub dub □ Murmur □ Gallop
Alat Bantu : □ ……… □ ……….
3. Brain
Kesadaran : □ CM □ Delirium □ Somnolen
□Apatis □ Coma Resiko gangguan perfusi serebral
GCS : □ Eye □ Verbal □ Motorik Hambatan komunikasi Verbal
Pupil : □ Isokor □ Unisokor □ Pinpoint Intoleransi Aktifitas
□ Midriasis Self care
Refleks Cahaya : □ Ada □ Tidak ada Gangguan persepsi sensorik
Kaku Kuduk : □ Ada □ Tidak ada Resiko TTIK
Konvulsi : □ Ada □ Tidak ada ……………………………….
Hemiplegia : □ Ada □ Tidak ada
Paraplegia : □ Ada □ Tidak ada
Apasia : □ Ada □ Tidak ada
Refleks Fisiologis : □ Patela(+/-) □ lain-lain
Refleks Patologis : □Babinsky □ Kernig (+/-) □ lain2
(+/-)
Bicara : □ Lancar □ Cepat □ Rero
Tidur malam Jam Tidur siang Jam
Ansietas : □ Ada □ Tidakada
Keadaan Indra Sensorik
Penglihatan : □ Bisa baca dlm □ Kabur □ Buta
jarak 30 cm
Pendengaran : □ Bisa mendengar □ Kurang □ Tuli
gesekan tangan
Penciuman : □ Bisa membedakan □ Kurang □ ………..
bau
Pengecapan : □ Bisa membedakan □ Kurang □ ………..
rasa
Perabaan : □ Bisa membedakan □ Kurang □ ………..
sensasi halus dan
kasar
Alat bantu : □ ………. □ ……… □ ………..
 4. Bladder
Urologi
Nyeri Pinggang : □ Ada □ Tidak Nyeri……………………………………
BAK : □ Lancar □ Inkontinensia Perubahan Pola Eliminasi BAK :

Nyeri BAK : □ Ada □ Tidak Ada ……….....………………………………

Frekuensi BAK : X/Hr Warna:
Volume BAK : ...…..cc/...........jam
Bau : □ Normal □ Aseton/……
Perubahan Pola Berkemih : □ Tidak lampias □ Retensio □ Inkontinensia
□ Poli uri □ Nokturia □ Un Uri
Genitalia
Vagina : □ Oedema □ Sekret □ Lesi
Kebersihan : □ Bersih □ Kotor
Prostat/testis : □ Normal □ Membesar
Alat Bantu : □ DC □ ………….
5. Bowel
TB/BB : ………..cm …………Kg
Nafsu makan : □ Baik □ Menurun Nyeri.................................................
Keluhan : □ Mual □ Muntah □ Sulit Menelan
□ Anorexia □ Stomatitis □ Nyeri gigi Nutrisi kurang /lebih dari kebutuhan..................
□ …………
Makan : Frekuensi x/hr Jumlah: Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
porsi tubuh kurang/lebih
Minum : Frek gls/hr Jumlah: Perubahan Pola Eliminasi BAB :
cc/hr
BAB □ Teratur
: □ Tidak .... ....................................................
Frekuensi BAB : x/ hr Konsistensi:
Bising Usus ……….x/mnt
:
Lingkar perut ………….cm
:
Gigi,lidah,mulut □ Bersih
: □ Kotor
Abdomen □ Datar
: □ Buncit □ Asites
□ Kembung □ Cekung
Conjunktiva : □ Normal □ Anemis
Sklera : □ Normal □ Ikterik
Hepar : □ Normal □ Membesar
Teraba Massa/benjolan : □ Ya □ Tidak
Hematomesis : □ Ya □ Tidak
Melena : □ Ya □ Tidak
Rektum : □ Massa □ Haemoroid
Alat Bantu : □ Infus............ □ Transfusi..... □ NGT
6. Bone (Muskuloskeletal dan Integumen)
Nyeri dada : □ Ada □ Tidak Nyeri.................................................
Regio : Kerusakan Mobilitas fisik
Timing : Intoleransi Aktifitas
Kekuatan otot : Resiko/kerusakan integritas kulit
□ Kontraktur : □ Atoni □ Hipotoni □ Hipertoni Personal hygiene kurang
□ Lordosis : □ Skoliosis □ Kifosis □ Kesulitan gerak Resiko/kerusakan integritas jaringan
otot/tulang/.......................................
□ Parese : □ Paralese □ Nyeri otot □ Nyeri sendi Resiko tinggi infeksi
Fraktur : □ .................. □ ................. □ ................ ...........................................................
Alat bantu : □ Traksi □ ................. □ ................
Warna kulit : □ Pucat □ Sianosis □ Ikterik
□ Kemerahan □ .................
Turgor : □ Cepat Kembali □ Lambat □
Kembali
Dehidrasi : □ Ringan □ Sedang □ Berat
Keadaan kulit : □ Ulkus □ Petechie □ Hematome
Contusio : □ Ya □ Tidak □ Lokasi
Abrasi : □ Ya □ Tidak □ Lokasi
Deformitas : □ Ya □ Tidak □ Lokasi
Penetrasi : □ Ya □ Tidak □ Lokasi
Laserasi : □ Ya □ Tidak □ Lokasi
Oedema : □ Ya □ Tidak □ Lokasi
Luka bakar : □ Ya □ Tidak □ Lokasi
Grade : %
Jika ada luka/ vulnus:
Luas luka :
Warna dasar luka :
7. Data Spiritual Muslim Masalah AKSM
1. Klien menganggap Islam merupakan hal penting dalam kehidupan □ Kurangnya pengetahuan tentang praktik ibadah
 □ Ya □ Tidak □ Gangguan pemenuhan kebutuhan praktik ibadah
2. Penerimaan klien terhadap kondisi sakit saat ini berhubungan dengan : kurang kesiapan mental
□ Teguran □ Ujian □ Musibah □ Azab □ Kasih sayang □ Kesiapan untuk peningkatan ibadah
3. Klien ikhlas menerima kondisi sakitnya □ Distress spiritual
□ Ya □ Tidak □ Resiko/ distress spiritual berhubungan dengan :
4. Saat mengalami sakit apa yang kien lakukan kurangnya harapan untuk sembuh, putus asa
□ Berdo’a □ Ikhtiar □ Mencari dukungan □ Meragukan kepercayaan pada sistem nilai, sulit
□ Putus □ Dipendam sendiri menerima penyakit, merasa terisolasi, kesulitan
asa menerima kehilangan
5. Keyakinan akan sehat/sakit dan kesembuhan □ Resiko gangguan praktik ibadah berhubungan
□ Yakin □ Ragu-ragu □ Tidak yakin dengan : kurang pengetahuan tentang
6. Klien mengetahui cara thaharah (tayamum, wudhu, bacaan, gerakan) ketika sakit pelaksanaan praktik ibadah, keterbatasan fisik
□ Ya □ Tidak untuk melaksanakan ibadah dan ketidakmauan
7. Klien mengetahui cara shalat ketika sakit (bacaan/gerakan shalat) melaksanakan ibadah
□ Ya □ Tidak □ Ketidakberdayaan spiritual berhubungan dengan
8. Klien mau melakukan kegiatan ibadah selama sakit Proses dying
□ Ya □ Tidak □ Kesiapan untuk peningkatan kesejahteraan
9. Kemampuan beribadah (tayamum dan shalat) Spiritual
□ Perlu □ Sebagian □ Mandiri/tidak perlu bantuan □ .......................................................................
bantuan
10. Data Spiritual Non Muslim Alur Konsul Spiritual Care
1. Klien menganggap agama merupakan hal penting dalam kehidupan 1. Ka.Ru/PP/PA mengisi di format
□ Ya □ Tidak permintaan konsultasi
2. Sumber kekuatan dan harapan hidup klien 2. Pasien sudah ditangani oleh PP/PA
□ Tuhan □ Keluarga □ ........................................ 3. Petugas binroh mengisi lembar jawaban
3. Klien memiliki keinginan untuk sembuh Konsul
□ Ya □ Tidak 4. Petugas bimroh dipanggil atau ketika
4. Apakah melakukan kegiatan ibadah menurut keyakinan Kunjungan keruangan
□ Selalu □ Kadang2 □ Tidak pernah 5. Perawat/bimroh mencatat dalam lembar
5. Apakah bersedia dibimbing do’a menurut keyakinannya Laporan harian spiritual care ruangan dan
□ Bersedia □ Tidak Monitoring
G. RESIKO CEDERA / JATUH

4. Tidak Ya Bila Ya, isi formulir pemantauan pencegahan jatuh sesuai usia ( Anak, Dewasa, Geriatri)

Jika Ya, gelang resiko jatuh ( di pasien) dan segitiga ( ditempat tidur/ blankar/ kursi roda) warna kuning terpasang

H. STATUS FUNGSIONAL

Aktivitas dan Mobilisasi: ( Lampirkan Formulir Pengkajian Status Fungsional Barthel Index )

5. Mandiri Perlu bantuan, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ketergantungan Total

Bila ketergantungan total kolaborasi ke DPJP / PPDS untuk konsul ke Rehabilitasi Medik )

I. STATUS NUTRISI
Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 3 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan berat badan s 0
b. Tidak Yakin / Tidak tahu 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1 – 5 Kg 1
6 - 10 Kg 2
11 - 15 Kg 3
 15 Kg 4
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1

( Bila skor > 2 dilakukan pengkajian lanjut oleh ahli gizi)

J. PENAPISAN / SKRINING NYERI

 0. Tidak sakit Ringan 0-3
2. Sedikit sakit Sedang 4-6
SKALA NYERi : 6. Menganggu aktivitas Berat 7-10
4. Agak menganggu 8. Sangat mengganggu
10. Tak tertahankan □Akut □
Kronis

K. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran: Tidak Ya

b. Jika ya, sebutkan hambatannya ( bisa dilingkari lebih dari satu ) :

Pendengaran / penglihatan/ kognitif / fisik / budaya / agama / emosi / bahasa / lainnya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

c. Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .

d. Kebutuhan pembelajaran pasien ( pilih topik pembelajaran pada kotak yang tersedia )
Diagnosa & Manajemen Obat – obatan Perawatan Luka

Rehabilitasi Manajemen Nyeri Diet dan Nutrisi

Lain – lainnya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .

L. PERENCANAAN PULANG / DISCHARGE PLANNING

( dilengkapi dalam 48 jam pertama pasien masuk ruang rawat )

KOMPONEN PENILAIAN YA TIDAK KETERANGAN

Perlu pelayanan home care
Perlu pemasangan implan
Penggunaan alat bantu
Dirujuk ke komunitas tertentu
Dirujuk ke tim terapis
Dirujuk keahli gizi
Lain - lain

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. ............................................................................................................................. ....................................................................................
2. ........................................................................................................................................................................ .........................................
3. .................................................................................................................................................................................................................
4. .......................................................................................................................... .......................................................................................
5. .......................................................................................................................... .......................................................................................
6. ............................................................................................................................. ....................................................................................
7. ............................................................................................................................. ....................................................................................
8. ........................................................................................................................................................................ .........................................
9. .................................................................................................................................................................................................................
10. ......................................................................................................................... ......................................................................................
11. ............................................................................................................................. ..................................................................................
12. ............................................................................................................................. ..................................................................................

Mengetahui/Menyetujui Bandung, ............................. 20...

Kepala Ruangan Pelaksana Pengkajian

( ........................................................... ) ( ............................................................ )
Nama jelas & TTD Nama jelas & TTD