STATUS MEDIS BAYI BARU LAHIR

I. IDENTITAS BAYI
Nama Bayi : Dr. Anak :
No. Gelang : Dr. Kebidanan :
Nama Ayah : Dr. Anastesi :
Nama Ibu :

II. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

BAYI :
Telah lahir bayi / secara spontan / sectio caesaria / vacum esktraksi indikasi
Air ketuban Segera/Tidak segera menangis ; Apgar skor
BBL : gram HR : x/menit
PBL : Cm RR : x/menit
T : C
IBU :
Riwayat Penyakit selama kehamilan :

III. PEMERIKSAAN FISIK BAYI

1. Sistem saraf pusat : Kejang +/- Refleks Hisap +/- Refleks Telan +/-
Refleks Monro +/- (Simetris/Asimetris)
2. Respirasi :
Bunyi Pernapasan
Bunyi Tambahan
Downe Score
Sianosis Pernapasan cuping hidung Retraksi
3. Kardiovaskuler :
Bunyi jantung : Murni / Regular / Irreguler
Bunyi Tambahan :
Cappilary refill time : < 3 detik > 3 detik
4. Hematologi : Pucat Perdarahan
5. Andomen dan GIT :
Tali Pusat Basah / Kering, Tanda radang
Hepar / Lien : Tidak teraba / Teraba
Peristaltik :
BAB : Mekonium +/-
6. Metabolisme : Edema Icterus
BAK +/-
7. Lain lain : Trauma lahir : Caput succedaneum Chepal Hematom
Kelainan kongenital :
8. Balland Score :
Taksiran Usia Kehamilan :

IV. DIAGNOSIS :
Neonatus Kurang Bulan (NKB) Kecil masa kehamilan (KMK)
Neonatus Cukup Bulan (NCB) Sesuai masa kehamilan (SMK)
Neonatus Lebih Bulan (NLB) Besar masa kehamilan (BMK)

DIAGNOSIS LAIN :
V. TATALAKSANA :
Hangatkan Rawat dalam inkubator Inisiasi Menyusui Dini
ASI Rooming in (rawat gabung) Isolasi
Rawat Perinatologi Lain-lain :

Obat-obatan
Neo K Antibiotik
Vaksin Hepatitis B
Tetes mata antibiotik Oksigen

Pemeriksaan Laboratorium / Scorring Neonatal

Tanggal Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan

Jam Pemeriksaan
Pemeriksaan Dokter Perawat