LAPORAN KASUS

FINGERTIP INJURY

Penyusun:
dr. Danny Kristanto
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. MR
Umur : 9 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Bungah, Gresik
Pekerjaan : Pelajar
Nama Orang Tua : Tn. AH
Tanggal Masuk Rumah Sakit : Jumat, 15 Desember 2017
Tanggal Pemeriksaan : Sabtu, 16 Desember 2017
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa

II. ANAMNESA
1. Keluhan Utama
Luka pada jari tunjuk tangan kanan

2. Keluhan Tambahan
Nyeri, perdarahan

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSFM pukul 16.45 WIB dengan keluhan luka
terbuka pada ujung jari telunjuk tangan kanan. Awalnya luka timbul karena jari
terjepit rantai sepeda kayuh sekitar 8 jam sebelum datang ke IGD. Sebagian
kulit terkelupas, luka terasa nyeri dan berdarah. Luka hanya dibalut kasa
sebelum pasien dibawa ke IGD.
Keluhan luka di bagian tubuh lain, lemas, riwayat kepala terbentur,
muntah, dan penurunan kesadaran disangkal.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah MRS sebelumnya. Riwayat alergi makanan dan obat-
obatan disangkal.

5. Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada keluarga pasien yang mengalami gejala yang sama dengan pasien.

6. Riwayat Pemakaian Obat

Disangkal

7. Riwayat Psikososial
Pasien terakhir makan dan minum jam 12.00.

III. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum
Kesadaran/GCS : Compos mentis/ 4-5-6
KU : Baik
BB : 23 kg
TB : 110 cm

Vital sign
Tensi : 110/70 mmHg
Suhu : 36,2°C
Nadi : 102 x/menit
Respiratory rate : 20 x/menit
SpO2 : 100%

Kepala
Bentuk kepala : Normochepali
Rambut : Warna hitam, lurus, tidak mudah dicabut
Dahi : Alis simetris
Mata : Palpebra tidak tampak oedema
Konjungtiva tidak tampak anemis
Sclera icterus(-)
Pupil bulat isokor, reflex cahaya +/+
Telinga : Daun telinga simetris
Tidak ada sekret / serumen / perdarahan
Hidung : Bentuk simetris
Tidak terdapat deviasi septum nasi
 Pernafasan cuping hidung (+)
Tidak ada perdarahan
Sekret (-)
Mulut : Bibir tidak cyanosis
Mukosa tidak pucat
Faring tidak hiperemi
Lidah tidak kotor
Tidak ditemukan pembesaran tonsil.
Leher : Tidak ada kaku kuduk
Tidak ditemukan pembesaran KGB
Tidak ditemukan pembesaran tiroid

Thorax
Pulmo
Sisi depan:
- Inspeksi :Normochest, tidak ada retraksi suprasternal / intercostals /
subcostal, pemanjangan ekspirasi (-).
- Palpasi : Gerak nafas simetris, fremitus raba normal simetris
- Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
- Auskultasi : Vesicular/vesicular, wheezing -/-, ronkhi -/-

Cor
- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
- Perkusi : Batas jantung normal
- Auskultasi : S1,S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
- Inspeksi : flat, simetris
- Auskultasi : Bising usus (+) N
- Palpasi : soepel, nyeri tekan (-), Hepar, Lien, Ren tidak teraba
- Perkusi : timpani (+)

Extremitas
 - Akral hangat ;
+ +
+ +

- Edema - -
- -

Status Lokalis Digiti II Manus Dextra:

Look : luka terbuka ujung jari diameter 2 cm, tampak tulang (+), perdarahan (+),
deformitas (-), angulasi (-), edema (-)
Feel : Nyeri tekan (+), AVN dalam batas normal, krepitasi (-)
Move : ROM interphalanx joint dalam batas normal
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium 15 Desember 2017:
Pemeriksaan Laboratorium (DL)
- WBC : 8.400 /ul
- RBC : 4,48 x 106 /ul
- HB : 13,0 g/dL
- HCT : 38,5%
- PLT : 273.000/ul
- Diff Count:
Eos :0 (N:1 – 2 %)
Baso :0 (N:0 – 1 %)
Stab :0 (N:3 – 5 %)
Segmen : 63 (N:54 – 62 %)
Limfosit : 28 (N:25 – 33 %)
Monosit :9 (N:3 – 15 %)
- SGOT : 29 U/l
- SGPT : 19 U/l
- GDA : 107 mg/dl
- HBsAg : (-)
- HIV : (-)
- BT : 2 menit
- CT : 10 menit

Foto Manus Dextra AP/Lateral

Alignment : Dalam batas normal
Bone : Dalam batas normal, tidak tampak fraktur
 Cartilage : Celah sendi dalam batas normal, tidak tampak penyempitan
Soft Tissue : tampak kerusakan jaringan lunak, tidak tampak pembekakan
jaringan lunak

V. RESUME

- Laki-laki, 9 tahun
- Luka terbuka pada jari telunjuk tangan kanan sejak 8 jam, kulit terkelupas,
nyeri (+), perdarahan (+)
- Status lokalis Digiti II Manus Dextra:
Look : luka terbuka ujung jari diameter 2 cm, tampak tulang (+),
Feel : Nyeri tekan (+)
- Foto Manus Dextra AP/Lateral : tampak kerusakan soft tissue
- Pemeriksaan Laboratorium : Segmen : 63

VI. DIAGNOSA KERJA

Fingertip Injury Digiti II Manus Dextra

VII. DIAGNOSA BANDING

-

VIII. PLANNING
Planning Diagnosa: -
Planning Terapi :
- Rawat luka dengan povidone iodine + perhidrol
- Cito debridement + shortening procedure of the bone + VY plasty
- Inj ceftriaxone 1 g iv, maintenance 2 x 500 mg iv
- Inj antrain 3 x 250 mg iv
- Infus D5 ½ NS 50 cc/1 jam

Planning Edukasi
- Menjelaskan pasien mengenai perjalanan penyakit, komplikasi yang mungkin
terjadi, dan prognosa penyakit
- Puasa menjelang operasi
Planning Monitoring
- Keluhan
- Vital sign

Follow up 16 Desember 2017

S: Post op Hari kedua. Nyeri pada bekas luka operasi (+)

O:
KU : Baik
Tensi : 110/70 mmHg
Suhu : 37,1°C
Nadi : 120 x/menit
Respiratory rate : 20 x/menit
SpO2 : 99%

Pemeriksaan Fisik:
Status lokalis Digiti II manus dextra : luka jahitan (+), perdarahan (+), kasa tidak
merembes

A: Fingertip Injury Digiti II Manus Dextra

P:
Rawat luka
Inj Ceftriaxone 2 x 500 mg iv selama 1 hari
Inj Antrain 3 x 400 mg iv selama 1 hari
Acc KRS
Kontrol poli orthopedi 1 minggu kemudian
Obat pulang :
- Cefadroxil syr 2 x cth 1
- Novalgin syr 3 x cth 1