LAPORAN KASUS
A. Identitas Pasien
NAMA : Nn. V
Masuk RS : 05/02/2017 pukul 14.00 WIB
Tanggal lahir : 19 September 2003
Usia : 13 tahun
Status sosial : Menengah ke bawah
Data Demografis
Alamat : Jl. Ahmad Yani RT 30 Kelurahan KP 1, Kuala Pembuang, Seruyan
Agama : ISLAM
Suku : BANJAR
Pekerjaan : Siswa
Bahasa Ibu : Banjar
Status : Belum menikah
Pendidikan : SMP
B. Anamnesis
Keluhan Utama : Nyeri perut kanan bawah
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sebelah kanan sejak 3 hari. Keluhan
seperti dicubit pada perut. Keluhan semakin bertambah sangat nyeri sejak 1 hari
SMRS hingga meluas pada perut bagian tengah dan kiri bawah.
Keluhan bertambah berat bila pasien batuk atau melakukan aktivitas (berjalan /
duduk). Keluhan awalnya berkurang dengan pasien beristirahat namun 1 hari
SMRS keluhan tidak ada pengurangan walau sudah minum antibiotik
(Amoxicillin).
Keluhan disertai dengan demam, demam yang dialami berkurang dengan obat
penurun panas. Keluhan lain mual (+) muntah 2 3 x/hari. Nafsu makan menurun.
BAB(-), BAK (+) dbn. R/ menstruasi teratur HPHT 1 minggu yang lalu.
Keputihan (-), berhubungan seksual (-)
Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat keluhan yang sama sebelumnya(-), R/ infeksi saluran pernafasan (+)
Riwayat penyakit keluarga :
Riwayat keluhan yang sama di keluarga (-), DM (-).
Riwayat personal dan sosial
Pasien jarang makan makanan berserat. R/ minum alkohol (-)
C. Pemeriksaan Fisik
Tanda vital :
KU = tampak sakit sedang
Kes = Compos mentis
TD = 110/60 mmHg RR = 20 x/menit
Nadi = 82 x/menit, kuat T = 37,5 0 C
Status generalis
Kepala : normocephal, KGB leher dbn
Mata : konjungtiva ananemis, pupil isokor 3 mm/3mm
Thoraks: Paru
- Inspeksi : Simetris, retraksi (-)
- Palpasi : dalam batas normal, taktil fremitus simetris
- Perkusi : dalam natas normal
- Auskultasi : Wheezing(-/-), Ronkhi (-/-), ves (+/+)
Jantung
- Inspeksi : Ictus cordis tampak (+)
- Palpasi : Ictus cordis teraba, thrill (-)
- Perkusi : dalam batas normal
- Auskultasi : BJ I/II Normal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
- Inspeksi : Datar
- Auskultasi : Bising usus (+) normal
- Palpasi : Supel, Nyeri tekan di titik Mc. Burney +, suprapubik, dan inguinal
dextra et sinistra
- Hepar : dalam batas normal
- Perkusi : Timpani pada 4 kuadran abdomen (+), massa (-), ascites (-), nyeri
ketok CVA (-).
Ekstremitas
Atas : akral hangat, RCT < 2 detik, sianosis (-), edema(-)
Bawah : akral hangat, RCT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)
D. Pemeriksaan lainnya
Pemeriksaan Psoas sign (+)
Pemeriksaan Dunphy sign (+)
Pemeriksaan Obturator sign (-)
Pemeriksaan Rovsing Sign (+) tetapi nyeri >> di hipogastrium
Pemeriksaan rebound tenderness (+) ringan
Inguinal : Pembesaran KGB (-)
E. Pemeriksaan Penunjang
Lab darah rutin (05/02/2016)
- Hb = 14,7 g% - Ht = 44 %
- Eritrosit = 4,9 x 106/mm3 - Leukosit = 19.600/mm3
- Trombosit = 286.000/mm3 - CT / BT = 5 / 2
- Diff count = 2/0/3/76/12/7
Pemeriksaan Urine
- Warna = kuning muda
- Kejernihan = jernih
- PH =7
- Darah = positif (+)
- HCG test = negatif (-)
- Sedimen :
Leukosit = 20 25 /LPB
Eritrosit = 10 12/LPB
F. Permasalahan yang ada
Anamnesa:
Nyeri perut kanan bawah ( titik Mc. Burney ) dan perut bagian suprapubik.
Demam
Mual muntah
Pada pemeriksaan penunjang ditemukan : Leukositosis, Leukosituria, Hematuria
Skor Penilaian
Alvorado score :
- Migrasi nyeri pada fossa illiaca (-) 0
- Anorexia 1
- Mual muntah 1
- Nyeri pada fossa illiaca dextra 2
- Rebound tenderness 0
- Demam 36,50 C 1
- Leukositosis (> 10.000/mm3) 2
- Shift to the left of neutrofil 1
Nilai total alvorado score = 8
Appendicitis inflammatory response score :
Muntah =1
Nyeri fossa inferior kanan =1
Rebound tenderness = 1
Termperatur 38.5 C 0
=0
Peningkaan PMN 81 % =1
Nilai leukosit 19.600/mm = 2
3
CRP = tidak terdapat pemeriksaan
Maka didapatkan skor nya sekitar 6.
G. Diagnosa
Appendicitis Akut + ISK
Differential Diagnosa
Uretrolithasis
Colic abdomen
H. Tatalaksana
IVFD RL fls 20 tpm
Ceftriaxon vial 1 gr / 12 jam
Ketorolac inj 30 mg / 8 jam
Paracetamol fls 1 gr / 8 jam
Ranitidine amp 50 mg/ 12 jam
Puasa
Operasi cito appendectomy
I. Follow Up Pasien
Tanggal S/A O P
05/02/2017 S/ Nyeri di bagian perut TD =110/80 Th/ - R/ appendectomy
22.00 kanan bawah (+), mual mmHg - IVFD RL 20 tpm
(+), nafsu makan N = 88 x/menit
- Ranitidin 50 mg/12 h
menurun, demam (+) RR = 37.5 C
0 Ceftriaxon 1 gr/ 12 h
A/ appendicitis akut - Paracetamol 1 gr/ 8
h
- Puasa
06/02/2017 S/ Nyeri perut (+) TD = 100/80 Th/ - R/appendectomy
08.00 bertambah terutama di mmHg
suprapubik, mual (+), N = 100
demam (-) x/menit
A/ appendicitis akut + RR = 22x/menit
ISK T
0
= 36,2 C
06/02/2017 S/ Post operasi TD = 110/80 Th/ -RL 20 tpm
11.00 appendectomy mmHg - Ceftriaxon1 gr/ 12 h
A/ post appendectomy N = 88 x/menit - Metronidazole 500 mg/
ec peritonitis ec RR = 22x/menit 8h
appendicitis T
0
= 36,2 C - Ranitidine 50 mg/ 12 h
ganggrenous h 0 + ISK - Paracetamol 1 gr/ 8 h
- Bila flatus (+), diet cair
07/02/2017 S/Nyeri di bagian luka TD = 110/70 Th/ - Lanjutkan terapi
09.00 operasi mmHg - Diet lunak (bubur
Demam (+) N = 82 x/menit saring)
A/ post appendectomy RR = 22x/menit - Mobilisasi jalan
ec peritonitis ec T
0
= 37,6 C
appendicitis
ganggrenous h 1 + ISK
08/02/2017 S/Nyeri di bagian luka TD = 120/80 Th/ - Lanjutkan terapi
09.00 operasi mmHg - Diet lunak (bubur)
Demam (+) N = 104 - Mobilisasi jalan
A/ post appendectomy x/menit - Perawatan luka
ec peritonitis ec RR = 20x/menit
appendicitis T
0
= 37,7 C
ganggrenous h 2 + ISK
09/02/2017 S/Nyeri di bagian luka TD = 110/80 Th/ - BLPL
09.00 operasi mmHg - Obat pulang
Demam (-), BAB (-), BAK N = 74 x/menit - Cefixime 2 x 100 mg
(+) RR = 20x/menit - Ibuprofen tab 3 x 400
A/ post appendectomy T
0
= 36,8 C mg
ec peritonitis ec - Glutrop 1 x 1 tab
appendicitis
ganggrenous h 3 + ISK
