Laporan Kasus

PERITONITIS DIFUSA ET CAUSA APPENDISITIS PERFORASI

dr. Sylvia Noviani Saing

Pembimbing
dr. Sarup Singh, SpB-KBD

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I

ILMU BEDAH FK UNSRI/RSMH
PALEMBANG
2020
DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ........................................................................................................ i

DAFTAR ISI ................................................................................................................... ii

DAFTAR GAMBAR ...................................................................................................... iv

DAFTAR TABEL ........................................................................................................... v

BAB I. LAPORAN KASUS............................................................................................ 1

1.1 Anamnesis................................................................................................................... 1

1.1.1 Identifikasi................................................................................................................ 1

1.1.2 Riwayat Perjalanan................................................................................................... 1

1.1.3 Riwayat Perjalanan Penyakit.................................................................................... 1

1.1.4 Riwayat Penyakit Dahulu......................................................................................... 5

1.1.5 Riwayat Kebiasaan dan Nutrisi................................................................................ 5

1.1.6 Riwayat Penyakit dalam Keluarga........................................................................... 5

1.1.7 Riwayat Sosial Ekonomi.......................................................................................... 5

1.2 Pemeriksaan Fisik....................................................................................................... 7

1.2.1 Keadaan Umum di IGD............................................................................................ 7

1.2.2 Keadaan Spesifik...................................................................................................... 7

1.3. Pemeriksaan Penunjang.............................................................................................. 10

1.3.1 Laboratorium 4 Mei 2020........................................................................................ 10

1.3.2 USG Emergency....................................................................................................... 10

1.4 Diagnosis..................................................................................................................... 13

1.5 Tatalaksana.................................................................................................................. 13

1.6 Laporan Operasi ......................................................................................................... 13

1.7 Diagnosis Post Operatif............................................................................................... 14

1.8 Instruksi Post Operative.............................................................................................. 14

ii
1.9 Prognosis..................................................................................................................... 14

DAFTAR PUSTAKA....................................................................................................... 15

iii
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Differential diagnose dari diffuse pain.......................................................... 2

Gambar 2. USG Emergency........................................................................................... 10
Gambar 3. Foto Intra Operative...................................................................................... 14

ii
 DAFTAR TABEL

Tabel 1. Diagnosis banding nyeri seluruh perut............................................................. 2

Tabel 2. Diagnosis banding berdasarkan temuan keluhan utama pasien2....................... 3
Tabel 3. Diagnosis banding berdasarkan temuan manifestasi klinis pasien................... 3
Tabel 4. Diagnosis banding berdasarkan temuan pemeriksaan fisik pasien................... 6
Tabel 5. Diagnosis banding berdasarkan temuan pemeriksaan penunjang pasien......... 9
Tabel 6 Diagnosis banding berdasarkan temuan pemeriksaan penunjang pasien.......... 12

iii
 BAB I
LAPORAN KASUS

1.1 Anamnesis
1.1.1 Identifikasi
Nama : Tn. WA
Jenis Kelamin : laki-laki
Usia : 20 tahun
Tanggal Lahir : 5 Agustus 1999
Status Perkawinan : Belum kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Lr. Khotib Pangeran Antasari RT.01 RW.01, 14 Ilir, Palembang
Medical Record : 1172054 / RI 20011528
MRS : 4 Mei 2020

KASUS TRAUMA / NON TRAUMA : NON TRAUMA

1.1.2 Riwayat Perjalanan

 Riwayat berpergian dari/ke wilayah zona merah Covid-19 disangkal
 Riwayat kontak dengan penderita positif Covid-19 disangkal

1.1.3 Riwayat Perjalanan Penyakit

Keluhan utama : Nyeri seluruh perut

1
 NYERI SELURUH PERUT
Trauma Non trauma
Trauma abdomen Peritonitis
Trauma pelvis Pankreatitis
Trauma flank Acute mesenteric ischemia
Colitis
Tabel 1. Diagnosis banding nyeri seluruh perut

Gambar 1. Differential diagnose dari diffuse pain1

2
 Peritonitis Pankreatitis Acute mesenteric ischemia Colitis Kasus
Nyeri seluruh perut + + + +/- +
Puncak Usia insidensi - - Diatas 60 tahun Usia 30an Usia 20 tahun
Bergantung Bergantung Perempuan > laki – laki Perempuan = laki-laki
Jenis kelamin Laki-laki
etiologi etiologi 3:1 1:1

Tabel 2. Diagnosis banding berdasarkan temuan keluhan utama, insidensi 1,2,3

Peritonitis
Pankreatitis Kasus ini
Peritonitis primer Peritonitis Sekunder Peritonitis Tersier
Definisi Infeksi bakterial akut Disebabkan oleh Kekambuhan atau keadaan Proses inflamasi akut
pada cairan asites/ perforasi atau nekrosis persisten dari infeksi peritoneal
pankreas dengan
cairan intraabdomen dari organ berongga yang telah diberi tatalaksanaketerlibatan jaringan atau
tanpa bukti atau yang menyebabkan yang dianggap adekua sistem organ lain. Secara
kelainan intraabdomen inokulasi mikroba dan berdasarkan infeksinya klinis memiliki 2 dari 3
atau penyebabnya ekstravasasi cairan kriteria berikut:
dapat diterapi secara iritan (spt. Gastric - inflamasi persistent setelah (1) gejala konsisten
pembedahan contents) ke dalam tatalaksana untuk peritonitis dengan pankreatitis (cth.
kavum peritoneum sekunder Nyeri epigastrium);
Peritonitis primer, (2) nilai amilase lipase
inflamasi peritonium Secondary peritonitis meningkat 3x diatas
terjadi tanpa proses develops as a result of normal
intraabominal lainnya inflammation of another (3) pencitraan radiologi
structure within the sesuai dengan pankreatitis
abdomen. (CT atau MRI)
(1) gangguan pada Malignansi Kegagalan respon host, akibat - genetic
pertahanan imunitas gastrointestinal, superinfeksi atau kebocoran baru - gall stone  refluks bile
Etiologi
lokal ischemic dan pada dinding organ berrongga ke pancreatic duct;
(2) intestinal bacterial inflammatory bowel dan dapat muncul sebagai abses, obstrusi pancreatic duct

3
 overgrowth disease, ulcer disease, infected fluid collection multipel - cedera mikrosirkulasi
(3) impaired intestinal diverticulosis, dan atau sebaran infeksi pada pasien
barriers trauma. dengan komplikasi infeksi
peritoneal
Keluhan Nyeri seluruh perut Nyeri seluruh perut Nyeri seluruh perut Nyeri seluruh perut Nyeri seluruh
Utama perut
Difusa  rigidity, Difusa  rigidity, Difusa  rigidity, rebound Difusa  rigidity, rebound Muscle
rebound tenderness, rebound tenderness, tenderness, mengenai keempat tenderness, mengenai ridigity (+)/
mengenai keempat mengenai keempat kuadran keempat kuadran defans
kuadran kuadran Localized  peritoneal signs Nyeri epigastrium, muscular (+)
Localized  Localized  peritoneal mengenai 1 atau dua kuadran mendadak, terus menerus pada seluruh
peritoneal signs signs mengenai 1 atau lapang perut
mengenai 1 atau dua dua kuadran
kuadran

Tabel 3. Diagnosis banding berdasarkan temuan keluhan utama pasien2,4

4
 Riwayat perjalanan penyakit:

1 hari SMRS pasien mengeluh nyeri pada seluruh perut. Nyeri awalnya dirasakan
di sekitar pusar sejak 5 hari SMRS, nyeri hilang timbul, nyeri berpindah dan menetap
ke kanan(+) sejak 3 hari SMRS. Penderita juga mengeluh mual(+), muntah (+)
frekuensi 2x isi apa yang dimakan. Demam (+), nafsu makan menurun (-).
BAB darah (-),
Penderita sudah berobat ke dokter umum dan diberi 2 macam obat. Keluhan
berkurang sehari dan kembali muncul keesokannya.
Riwayat batuk lama disangkal.
Riwayat perubahan pola defekasi disangkal
Riwayat BB menurn (+)
Riwayat operasi sebelumnya disangkal
Pasien berobat ke IGD RSMH.
1.1.4. Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat TB disangkal.
1.1.5. Riwayat Kebiasaan dan Nutrisi
 Riwayat merokok (+) sejak usia 15 tahun.
 Riwayat hobi makan mie instan dan cabai
1.1.6. Riwayat Penyakit dalam Keluarga
 Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal
1.1.7. Riwayat Sosial Ekonomi
 Pasien bekerja serabuta sejak tamat Pendidikan SMA.

5
 Peritonitis
Peritoniti Pankreatitis Kasus
Peritonitis Sekunder
s Primer
Perforasi hollow viscous organ
Peritoniti Perforasi
Appendicitis Thypoid Perforasi
s TB meckel’s
perforasi perforasi gaster
divertikuitis
Symptom
Nyeri perut hilang timbul /
+ + + + + - +
Colicky pain
Riwayat Nyeri periumbilical + + + + + - +
Riwayat Nyeri epigastrium +/- + +/- + - + +
Riwayat Nyeri perut kanan
+ + +/- - + - +
bawah
Mual - + + - - - +
Muntah - + + - - - +
Demam + + + +/- +/- + +
Demam terjadi didahului nyeri
- + - + + + +
perut
Riwayat batuk lama + - - - - - -
Riwayat BB menurun + - - - - - -
Nafsu makan menurun + + + - - + -
Ileum Ileum ke arah
Lokasi paling sering terkena Ileocaecal Appendix Gaster Pankreas
terminal Proximal ICJ
BAB darah - - - - +/- - -
Perubahan pola defekasi (diare) + - - - - - -
2,3,5,6,7,8
Tabel 4. Diagnosis banding berdasarkan temuan manifestasi klinis pasien

6
1.2 Pemeriksaan Fisik
1.2.1 Keadaan Umum di IGD
 Keadaan umum : tampak sakit sedang
 Kesadaran : Kompos mentis (GCS: E4M6V5)
 Tekanan darah : 110/70 mmHg
 Nadi : 101 kali/menit
 Pernafasan : 20 kali/menit
 Temperatur : 38,1oC
 Tinggi badan : 167 cm
 Berat badan : 57 kg
 IMT : 20,4 kg/m2 (normoweight)

1.2.2 Keadaan Spesifik

Mata : konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
Thorax :
Cor :
I : iktus kordis tidak terlihat
P : iktus kordis tidak teraba
P : batas atas ICS II linea parasternalis sinistra, batas kanan ICS V linea sinistra
dekstra, batas kiri ICS V linea midklavikularis sinistra
A : BJ 1 dan 2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo :
I : statis-dinamis simetris kanan = kiri
P : stemfremitus kanan = kiri
P : sonor di kedua lapangan paru
A : vesikuler dikedua lapangan paru, ronkhi (-), wheezing (-)

Abdomen :
I : datar, darm contour (-), darm steifung (-)
P : tegang, defans muscular (+)
P : timpani
A : bising usus (+) menurun

7
 Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema (-)

RT : TSA baik, ampulla tidak kolaps,

H/S: Feses(+), darah(-)

NGT : Cairan kehitaman

8
 Appendicitis Perforasi meckel’s
Peritonitis TB Thypoid perforasi Kasus
perforasi divertikuitis
Pemeriksaan fisik
Demam + + + - +
Coated tongue - - + - -
Defans muskular + + + + +
Chess board
+ - - - -
phenomenon
Asites + - - - -
Perdarahan per
- - - +/- -
rectal/ BAB darah

Tabel 5. Diagnosis banding berdasarkan temuan pemeriksaan fisik pasien

9
1.3. Pemeriksaan Penunjang
1.3.1 Laboratorium (4 Mei 2020 di RSMH)
Darah Rutin Hasil Nilai Normal
Hb 17,0 g/dl 13.48-17.40 g/dl
Ht 51 % 41-51 %
Leukosit 5.380 /µL 4.73-10.89/µL
Trombosit 318.000/µL 170-396/µL
DC 0/0/75/12/13 0-1/1-6/50-70/20-40/2-8
Kimia Klinik
Bilirubin total 0,50 0,1 – 1,0 mg/dL
AST/SGOT 12 0 – 32 U/L
ALT/SGPT 9 0 – 31 U/L
Albumin 3,3 3.5 – 5.0 g/dL
GDS 131 < 200 mg/dL
Ureum 64 16.6 – 48.5 mg/dL
Kreatinin 1,23 0,50 – 0,90 mg/dL
Natrium 132 135 – 155 mg/dL
Kalium 5,5 3.5 – 5.5 mEq/L
Analisi Gas darah
pH 7,346 7,35 – 7,45
pCO2 30,4 35 – 45mmHg
pO2 195,3 83 – 108mmHg
HCO3 16.8 21 – 28 mmol/L
Laktat 1,9 0,7-2,5 mmol/L

1.3.2 USG Emergency (4 Mei 2020 RSMH)

Gambar 2. USG Emergency (hepatorenal space, splenorenal space, vesical urinaria)

Kesan :

10
 Cairan bebas (-)

Usulan pemeriksaan :
- USG Abdomen
- CT Scan Abdomen

11
 Appendicitis
Peritonitis TB Thypoid perforasi Perforasi meckel’s divertikuitis Kasus
perforasi
Pemeriksaan Penunjang
Leukosit Normal/Menurun Meningkat Menurun Meningkat Nomal
Shift to left - + + + +
Limfosit Meningkat Normal Normal Normal Menurun
SGOT/SGP
Normal Normal Sedikit meningkat Normal Normal
T
Cairan bebas + +/- +/- +/- -
Tidak
Free air - - +/- +/-
dilakukan
Tidak
FOBT - - - +
dilakukan
Ascites; Cairan pericecal
lymphadenopathy loculated; phlegmon
mesenterial; penebalan atau abses; lemak
USG Tidak
peritoneum, pericecal prominen; Tidak ada spesifik Tidak ada spesifik
Abdomen dilakukan
mesenterium & circumferential loss
omentum yang nodular lapisan submucosa
hypoechoic & ireguler appendik
Penebalan dinding usus Gambaran phlegmon
Divertikel kecil tidak dapat
(1-2 cm), asimetris & (terlihat sebagai Penebalan sirkumferensial
terlihat pada membedakan antara
tidak adanya mural periappendiceal soft dan homogen ileum
divertikel dan bowel loop sulit.
stratifikasi. tissue mass (>20 terminal > 1 segmen 10-15
CT Scan bermanfaat bila Tidak
CT Scan Penebalan mesenterium, HU)), dan abses cm.
(1) ukuran diverticulum >3 cm, dilakukan
omentum dan dinding terlihat sebagai fluid Dinding kolon bisa sedikit
(2) isi diverticulum and usus
usus dan pembesaran collection (<20 HU)) menebal
berdekatan berbeda, dan (3) tidak
KGB mesenterium dan
ada valvulae conniventes.
retroperitoneum

12
Tabel 6. Diagnosis banding berdasarkan temuan pemeriksaan penunjang pasien2,3,5,6,7,9,10

13
1.4 Diagnosis
Peritonitis diffusa et causa suspek appendicitis perforasi
dd/ Thyphoid perforasi
Perforasi meckel’s divertikuitis
Peritonitis TB

1.5 Tatalaksana
NPO
NGT, kateter uretra
Rehidrasi
IVFD RL gtt xx/menit (Kebutuhan cairan 1.500cc/24 jam)
Inj. Ceftriaxone 2gr/24 jam IV
Inj. Metronidazole 500mg/8 jam IV
Inj. Omeprazole 40mg/24 jam IV
Laparotomi Eksplorasi

1.6 Laporan Operasi

Operasi dilakukan di kamar operasi IGD tanggal 4 Mei 2020
Intra operative
1. Dilakukan insisi mediana infraumbilical
2. Insisi diperdalam sampai tampak fascia, fascia dibuka sampai tampak peritoneum
3. Peritoneum dibuka secara tajam hingga tampak kavum abdomen
4. Di dalam kavum abdomen didapatkan pus, fibrin, fecal material ± 100 cc
5. Dilakukan eksplorasi dan identifikasi, didapatkan pus dan fecal material berasal
dari appendiks letak pelvinal yang perforasi pada bagian basis.
6. Dilakukan appendectomy
7. Cavum abdomen dicuci dengan NaCl 0,9%
8. Pada eksplorasi lanjut didapatkan adhesi usus ke usus
9. Dilakukan adhesiolosis
10. Dilakukan eksplorasi lanjut didapatkan organ lain intak
11. Dipasang 1 buah drain pelvinal
12. Perdarahan dirawat
13. Luka operasi dijahit lapis demi lapis.
14
 Gambar 3. Foto temuan intra-operatif (Pus, fibrin dan fecal material didalam cavum
abdomen; appendix perforasi pada bagian basis)

Post operative pasien dirawat di bangsal

1.7 Diagnosis Post Operative

Peritonitis difusa et causa appendicitis perforasi post appendectomy per laparotomy

1.8 Instruksi Post Operative

NPO s/d BU (+)
NGT, kateteter dipertahankan
IVFD RL gtt xx/menit (kebutuhan: 1.500cc/24 jam )
Inj. Ceftriaxone 2x 1gr IV
Inj. Metronidazole 3x500mg IV
Inj. Ketorolac 3x30mg IV
Inj. Omeprazole 1x40mg IV
Jaringan Appendix di PA-kan
Pus diperiksa kultur-resistensi

1.9 Prognosis
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia
• Quo ad functionam : dubia ad bonam

15
 DAFTAR PUSTAKA

1. Adams, G. A., Bresnick, S. D., Forrester, J., & Rosenberg, G. 2019. Abdominal Pain.
Dalam: On Call Surgery E-book 4th ed. Elsevier Health Sciences. USA. Chapter 5, 20-
59
2. Feldman, M., Friedman, L. S., & Brandt, L. J. 2015. Sleisenger and Fordtran's
gastrointestinal and liver disease E-book: pathophysiology, diagnosis, management
10th ed. Elsevier Health Sciences. USA
3. Brunicardi, F., Andersen, D., Billiar, T., Dunn, D., Hunter, J., Matthews, J., &
Pollock, R. 2015. Schwartz's principles of surgery, 10th ed. McGraw-hill. USA
4. Hranjec T., Watson C.M., Sawyer R.G. 2012. Peritonitis: Definitions of Primary,
Secondary, and Tertiary. Dalam Vincent JL., Hall J.B. (eds) Encyclopedia of
Intensive Care Medicine. Springer, Berlin, Heidelberg
5. Goldman L., Schafer A.I. Salmonella Infections (Including Enteric Fever) Dalam:
Goldman-Cecil Medicine 26th ed. Elsevier Health Sciences. USA. Chapter 292, 1939-
1944.e2
6. Mason, R. J., Broaddus, V. C., Martin, T. R., King, T. E., Schraufnagel, D., Murray, J.
F., & Nadel, J. A. 2016. Tuberculosis. Dalam: Murray and Nadel's Textbook of
Respiratory Medicine E-Book: 2-Volume Set. Elsevier Health Sciences.USA Chapter
35, 593-628e.20
7. S Weledji, E. P., & Pokam, B. T. (2017). Abdominal tuberculosis: Is there a role for
surgery?. World journal of gastrointestinal surgery, 9(8), 174–181.
https://doi.org/10.4240/wjgs.v9.i8.174
8. Townsend, C. M., Beauchamp, R. D., Evers, B. M., & Mattox, K. L. 2016. Small
Intestine. Dalam: Sabiston textbook of surgery E-book. Elsevier Health Sciences.
USA. Chapter 49, 1237-1295
9. Rumack, C. M., & Levine, D. (2017). The Peritoneum. Dalam: Diagnostic ultrasound
E-book. Elsevier Health Sciences. USA. Chapter 14, 504-527
10. Haaga, J. R., & Boll, D. 2016. Gastrointestinal Tract. Dalam : Computed Tomography
& Magnetic Resonance Imaging Of The Whole Body E-Book. Elsevier Health
Sciences.USA. Chapter 50, 1605-1743

16