Management of febrile neutropaenia: ESMO Clinical Practice

†
Guidelines
Definisi dari febrile neutropenia

Febrile neutropenia (FN) didefinisikan sebagai temperature oral >38,3 derajat celcius. Atau 2
kali pemeriksaan >38 derajat celcius dalam 2 jam dan absolute neutrophil count (ANC)
<0,5x109 atau di harapkan di bawah 0,5 x 109/L

Insiden, morbiditas, mortalitas dan mikro organisme

FN menjadi komplikasi serius dan paling sering pada cancer chemotherapy (ChT). Standar dosis
dari regimen ChT sekitar 6 sampai 8 hari neutropenia, dan FN di observasi pada 8 per 1000
pasien yang menerima ChT. FN di perkirakan morbiditas sebesar 20%-30% pasien dengan
komplikasi yang membutuhkan penanganan rumah sakit. Dengan mortalitasi di rumah sakit
sebesar 10%. Ada hubungan antara beratnya neutropenia (yang mana disebabkan oleh insiden
FN) dan intensitas dari ChT. Perbedaan regimen di klasifikasi menjadi high risk (>20%),
intermediate risk (10%-20%) atau low risk (<10%) dari FN.

Faktor lain yang mempengaruhi peningkatan FN selain dari Cht adalah umur, yaitu umur tua
lebih beresiko terjadinya morbiditas dan mortalitas. Factor lain nya meliputi:

 Penyakit komorbid

 Riwayat FN

 Tidak ada antibiotic profilaksis atau granulosit colony stimulating factor (G-CSF)

 Mucositis

 Keadaan status pasien yang jelek

 Penyakit kardiovaskular.
Resiko FN dan komplikasi meningkat Ketika 1 dari beberapa factor komorbid ada pada pasien, ini yang
menentukan apakah pengobatan ChT membutuhkan antibiotic profilaksis untuk menurunkan resiko FN

Prognosis buruk FN, jika pada pasien terbukti bakteremia dengan besar 18% pada gram negative
dan 5% pada gram positif,

chemoprophylaxis

Antibiotik sudah di pakai untuk mencegah FN pada pasien dengan terapi ChT

Guidelines dari EORTC (European Organisation for Research and Treatment of Cancer) dan
American Society of Clinical Oncology (ASCO) merekomendasikan penggunaan profilaksis
antibiotic pada pasien dengan resiko tinggi FN; Update terbaru pada penggunaan ciproflocaxin
atau levofloxaxin masih direkomenasikan pada analisis meta.

indications for primary prophylaxis of FN with G-CSF

beberapa meta-analyses mengindikasi penggunaan profilaksis primer dengan G- CSF (i.e. G-CSF administered
immediately after cycle 1 of ChT) mengurangi resiko FN 50% pada pasien dengan tumor solid

Kebanyakan guidelines merekomendasi G-CSF sebagai profilaksis jika resiko FN is >20% untuk semua
penanganan. Untuk pasien dengan resiko intermediate 10%–20%), Penting untuk mempertimbangkan umur pasien
dan adanya komorbid

dose schedule, route of application of G-CSF and pegfilgrastim

penggunaan 5 μg/kg/day of G-CSF subcutaneously (s.c.) 24–72 jam setelah ChT terakhir sampai
sufficient/stable post-nadir ANC recovery (achieving a target ANC of >10–109/l is not
necessary). Pegfilgrastim, injected s.c. as a single dose of either 100 μg/kg (individualised) or of
a total dose of 6 mg (general approach), is considered equally effective

use of G-CSF in high-risk situations

Terapi akut leukemia, autologous dan allogeneic stem cell transplantations (TPLs) meningkatkan resiko DN dan
komplikasi

Resiko tinggi FN meliputi:

 common during autologous and allogeneic peripheral blood stem-cell (PBSC) TPLs and bone marrow TPL,
during graft failure,
 35%–48% kasus acute myeloid leukaemia (AML) ter diag- nosis dan
 13%–30% pada kasus acute lymphoblastic leukaemia (ALL) terinduksi ChT.

FN-related mortality is described as follows:

  0%–10% pada autologous TPL,
 Jenis varian allogenic TPL,
 80% jika ada kegagalan graft,
 20%–26% pada awal 2 bulan pada AML dan
 2%–10% selama induksi ChT.

management of FN: patient education and local policies

manajemen terapi FN yang baik membutuhkan pengkajian terhadap potensi infeksi. Sangat penting untuk
mengedukasi keluarga pasien untuk memonitor gejala pasien meliputi suhu tubuh, dan mencatat instruksi yang dapat
di jalankan atau kontak pelayanan jika terjadi keadaan darurat.

Terapi harus di berikan di rumah sakit dalam waktu 1 jam saaat pasien FN datang

initial assessment and investigations

Riwayat penyakit harus dikaji meliputi pemberian ChT, abibotik prioritasm penggunaan steroid, prosedur operasi
sebelumnya, dan alergi. Untuk terapi, sebaiknya memeriksa rekam medis apakah adanya positif mikroba, resistan
antibotik, atau bakteremia

outcome risk assessment

low-risk patients

oral therapy

review terkini menyimpulkan pasien dengan oral antibotika bakteri dapat menggantikan penanganan dengan
intravena pada pasien FN resiko rendah atau kriteria meliputi

 Stabil secara hemodinamika

 Tidak mempunyai akut leukemia atau tanda gagal organ
 Tidak ada pneumonia
 Atau pembengkakan venous catheter atau
 Infeksi jaringan lunak berat

high-risk patients

pasien dengan FN yang mana resiko tinggi kaji dengan kriteria MASCC (<21), atau dengan resiko tinggi dari
penilaian dokter, harus di berikan broad spectrum i.v antibotika dari saat resiko sepsis yang tinggi
daily follow-up and assessment of response

assesmen klinik untuk menentukan derajat keparahan dapat di nilai setiap 2-4 jam dalam kasus yang membutuhkan
resusitasi. Asessmen harian meliputi grafik demam, sumsum tulang, dan fungsi renal menjadi indikasi pasien afebris
dan ANC of ≥0.5 × 109/ dalam 24 jam. Gambaran berulang di butuhkan untuk pasien dengan pireksia persistent

Jika pasien tidak demam dan ANC ≥0.5 × 109/l dalam 48 jam, dan mempunya resiko rendah dan tidak ada nya tanda
infeksi, dapat dipertimbangkan pemberian antibotika oral

durasi terapi

jika ANC is ≥0.5 × 109/l, pasien asimptomatik dan tidak demam selama 58 jam, dan kultur darah negatif, antibotik
dapat dihentikan

Jika ANC ≤0.5 × 109/l, pasien tidak mengalami komplikasi dan tidak mengalami demam selama 5-7 hari, antibiotic
dapat di hentikan kecuali kasus resiko tinggi dengan akut leukemia dan dosis tinggi ChT dan antibotik diteruskan
sampai 10 hari, atau ANC ≥0.5 × 109/l