Laporan Kasus

TRAUMA KAPITIS

Disusun Oleh:
dr. Bianca Theodeanna

Dokter Pembimbing:
dr. Kenny Merryn, Sp.S
TINJAUAN PUSTAKA
 PENDAHULUAN
Cedera kepala atau yang disebut dengan trauma kapitis adalah
ruda paksa tumpul / tajam pada kepala atau wajah yang
berakibat disfungsi cerebral sementara.

Tindakan pemberian
oksigen yang adekuat
Cedera kepala merupakan dan mempertahankan
keadaan yang serius, tekanan darah yang
sehingga diharapkan para cukup untuk perfusi
dokter mempunyai otak dan
pengetahuan praktis untuk menghindarkan
melakukan pertolongan terjadinya cedera otak
pertama pada penderita. sekunder
 CEDERA KEPALA
• SINONIM: Trauma kapitis = cedera kepala =
head injury = trauma kranioserebral
=Traumatic Brain Injury.
Definisi

Trauma kapitis adalah trauma

mekanik terhadap kepala baik secara
langsung ataupun tidak langsung
yang menyebabkan gangguan fungsi
neurologis yaitu gangguan fisik,
kognitif, fungsi psikososial baik
temporer maupun permanen.
 EPIDEMIOLOGI

Di Amerika mencapai
500.000 kasus. 10%
nya meninggal
sebelum sampai di
rumah sakit
Di Indonesia terjadi
55.498 kecelakaan
lalu lintas setiap
harinya
 DIAGNOSIS
Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan:
1. Anamnesis
a. Trauma kapitis dengan/tanpa gangguan
kesadaran atau dengan interval lucid
b. Perdarahan/otorrhea/rhinorrhea
c. Amnesia traumatika (retrograd/anterograd)
2. Hasil pemeriksaan klinis neurologis
3. Foto kepala polos, posisi AP, lateral, tangensial
4. Foto lain dilakukan atas indikasi termasuk foto
servikal
5. CT scan otak: untuk melihat kelainan yang
mungkin terjadi.
 Tumpul
• Klasifikasi
Tembus EDH
Mekanisme
Fraktur cranium
SDH
Fraktur Basis Craniii
Klasifikasi
Morfologi
Lesi intracranial ICH

Ringan (GCS 14-15)

Difus

Derajat berat Sedang (GCS 9-13)

Berat (GCS 3-8)

ALGORITMA TATALAKSANA
 CEDERA KEPALA
• PRIMARY SURVEY
• Mengenal patensi airway dengan look, listen, feel
• Jalan napas dibebaskan dari lidah yang turun ke
Airway belakang dengan posisi kepala ekstensi (chin lift atau
jaw thrust). Jika perlu dipasang pipa orofaring atau pipa
endotrakheal.

• Nilai ventilasi dan oksigenasi

Breathing • Tatalaksana berupa oksigen dosis tinggi, 10-15

liter/menit, intermiten, cari dan atasi faktor penyebab,
bila perlu pakai ventilator

• Mengenali adanya sumber perdarahan

Circulation • Menghentikan sumber perdarahan, perbaikan fungsi

jantung, mengganti darah yang hilang, atau sementara
dengan cairan isotonik NaCl 0,9%
 CEDERA KEPALA
• PRIMARY SURVEY
• Pemeriksaan neurologis singkat dengan menilai
skor GCS
Disability • Penurunan kesadaran menuntut dilakukannya re-
evaluasi terhadap keadaan oksigenasi, ventilasi,
dan perfusi.

Exposure/ • Periksa apakah terdapat luka di tempat lain

dengan membuka pakaian penderita .
Environment
 CEDERA KEPALA
• SECONDARY SURVEY
A • Alergi

M • Medication

P • Past ilness/Pregnancy

L • Last Meal

E • Event/Environment
Pemeriksaan Fisik pada Secondary Survey dilakukan berurutan
dari kepala ke ekstremitas hingga status neurologis.
Tindakan tata laksana:
• Menghentikan sumber perdarahan
• Restorasi volume darah dengan cairan
isotonik, yaitu NaCl 0,9% atau ringer laktat per
infus
• Mengganti darah yang hilang dengan plasma,
hydroxyethyl starch atau darah.
• Pemeriksaan fisik CKS/CKB
Dilakukan setelah resusitasi ABC, meliputi:
- Kesadaran
- Tekanan darah, nadi, dan frekuensi pernapasan
- Pupil
- Defisit fokal serebral
- Cedera ekstrakranial (dengan konsultasi dan
kerjasama tim).
• Pemeriksaan Penunjang CKS/CKB
Lihat pemeriksaan radiologi dan laboratorium.
• Tekanan Intra Kranial meninggi
Bila ada fasilitas, untuk mengukur naik-
turunnya TIK sebaiknya dipasang monitor TIK.
TIK normal adalah 0-15 mmHg. Di atas 20
mmHg, sudah harus diturunkan dengan cara:
- Hiperventilasi:
• Lakukan hiperventilasi dengan ventilasi
terkontrol, sasaran pCO2 dipertahankan antara
30-35 mmHg selama 48 sampai 72 jam, lalu
dicoba dilepas dengan mengurangi
hiperventilasi, bila TIK naik lagi, hiperventilasi
diteruskan 24-48 jam. Bila TIK tidak menurun
dengan hiperventilasi periksa gas darah dan
lakukan CT Scan ulang.
- Terapi diuretik:
• Diuretik osmotik (manitol 20%)
• Loop diuretik (furosemid)
 Identitas Pasien
• Nama : Tn. RA
• Umur : 20 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Alamat : Jl. Punai II No. 18 Bukit Sangkal
• Pekerjaan : Karyawan Swasta
• Agama : Islam
• Pendidikan: SMA
• St. Perkawinan : Belum/Tidak kawin
 Anamnesis
Tanggal 12 Februari 2020 Pukul 09.30

Keluhan • Penurunan
Utama kesadaran

Riwayat • +/- 1 jam SMRS, penderita kecelakaan lalu

lintas, motor yang dikendarai bertabrakan

Penyakit dengan mobil dari samping, helm (+),

penurunan kesadaran (+), os tidak ingat

Sekarang
kejadian, muntah (-), kejang (-), kelemahan (-).
Pasien lalu dibawa ke IGD RS Myria.
 Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Umum : Tampak sakit berat
• GCS : E3M5V4 (Somnolen)
• Tekanan Darah : 120/90 mmHg
• Nadi : 90x/menit, reguler
• Respirasi : 20x/menit
• Suhu : 36°C
• VAS score :4
 Pemeriksaan Fisik
Kepala-Leher
• Mata : hematoma palpebra superior et inferior OD. Vulnus laceratum
multipel pelipis mata kanan dan mandibulla. Patah gigi. konjungtiva
anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks cahaya langsung +/+, pupil isokor 3
mm
• THT faring hiperemis (-), atrofi papil lidah (-)
• Leher pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran
• kelenjar tiroid (-), JVP meningkat (-)

Thoraks: jejas (-)

Pulmo
• Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
• Palpasi : fremitus normal/normal
• Perkusi : sonor/sonor
• Auskultasi : vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Thoraks: jejas (-)
• Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi : ictus cordis tidak teraba
• Perkusi : batas jantung dalam batas normal
• Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, murmur (-) gallop (-)
ABDOMEN
• Inspeksi : distensi (-), caput meducae (-)
• Auskultasi : Bising usus (+) normal
• Perkusi : timpani (+)
• Palpasi : supel, nyeri tekan (-)

Ekstremitas: Vulnus excoratum lutut kiri

• Kuku tangan: koilonychia -/-
• Telapak tangan: eritema palmaris -/-
• Akral hangat pada ke-4 ekstremitas
• Edema (-) pada ke-4 ekstremitas
• CRT < 2 detik
 Neurologis
• Motorik: normal
• Kekuatan: lateralisasi tidak ada
• Sensorik: belum dapat dinilai
• Fungsi luhur: belum dapat dinilai
• Fungsi koordinasi dan keseimbangan: belum
dapat dinilai
• GRM: tidak ada
CT scan
non kontras
CT scan
non kontras
CT scan
non kontras
CT scan
non kontras
 Pemeriksaan Penunjang
• CT scan cito
• Kesan: Tidak ditemukan kelainan radiologis
pada NCCT kepala, yang mencurigakan
perdarahan/SOL/infark
• Fraktur maxilla dextra pars dinding lateral dan
medial sinus maxillaris dextra, disertai
perdarahan di dalam sinus maxillaris dextra.
 Laboratorium
Parameter Hasil Nilai Rujukan Unit
Hemoglobin 14.3 13-18 g/dL
Leukosit 25.4 4.8-10.8 X10^3/𝝁L
Hematokrit 42 42-52 %
Trombosit 283 150-450 10^3/𝝁L
 DIAGNOSIS KASUS

Trauma kepala sedang + SAH minimal parietal

kanan + vulnus laceratum multiple
Diagnosis banding:
• ICH
 Tatalaksana
• O2 nasal 3L/menit
• IVFD NS gtt XX/menit
• Drip tramadol 1 amp/kolf gtt XX/menit
• Citicholin 300 mg iv
• Tetagam injection
• Konsul Neuro dan Bedah (saran rawat
bersama)
 Prognosis
• Quo ad Vitam : dubia ad bonam
• Quo ad Functionan: dubia ad bonam
• Quo ad Sanationam: dubia ad bonam
 Tatalaksana Rawat Inap
• Bed rest
• Head up 30o
• IVFD NaCL 0.9% gtt XX/menit
• Asam tranexamat 4x1000 mg iv
• Parasetamol 3x1000 mg po
• Citicholin 2x500 mg iv
• Omeprazol 1x40 mg iv
• Ceftriaxon 2x1 gram iv (skin test)
• Konsul bedah
 Follow up
13 Februari 2020
Pukul 14.45
H+2
S Nyeri kepala berkurang,
pandangan kabur (-)
O Sensorium= E4M6V5
TD= 120/90 mmHg
N. cranialis= t.a.k
Fungsi motorik= 5/5/5/5
GRM= (-)
St. lokalis=
-Multipel VL (tertutup verban)
-Hematoma palpebra OD
-Subconjunctival bleeding OD
A Trauma kapitis perbaikan + SAH minimal
parietal kanan + multipel vulnus
laceratum + fraktur maxillaris dextra +
subconjunctival bleeding OD
P - Head up 30o
- Bed rest
- IVFD NaCl 0.9% gtt XX/menit
- O2 3L/menit (k/p)
- Diet BB
- Citicholin 2x500 mg iv
- Asam tranexamat 4x1000 mg iv (H+2)
- Parasetamol 3x1000 mg po
- Ceftriaxone 2x1 gram iv (H+2)
- Ketorolac 2x30 mg iv
 Follow up
14 Februari 2020
Pukul 08.15
H+3
S Nyeri lutut kanan saat diluruskan A Trauma kapitis perbaikan + SAH minimal
parietal kanan + multipel vulnus
laceratum + fraktur maxillaris dextra +
subconjunctival bleeding OD
O Sensorium= E4M6V5 P - Head up 30o
TD= 110/90 mmHg - Bed rest
St. neurologis= t.a.k - IVFD NaCl 0.9% gtt XX/menit
- Diet NB
- Citicholin 2x500 mg iv
- Asam tranexamat 4x1000 mg iv (H+3)
- Parasetamol 3x1000 mg po
- Ceftriaxone 2x1 gram iv (H+3)
- Ketorolac 2x30 mg iv  STOP
- Rencana konsul SpM
 Follow up
15 Februari 2020
Pukul 15.00
H+4
S Nyeri kepala berkurang A Trauma kapitis sedang + SAH minimal
parietal kanan + multipel vulnus
laceratum + fraktur maxillaris dextra +
subconjunctival bleeding OD
O Sensorium= E4M6V5 P - Th/ lanjutkan
TD= 120/90 mmHg - Asam tranexamat  STOP
St. neurologis= t.a.k
 Follow up
16 Februari 2020
Pukul 10.00
H+5
S Nyeri (-) A TC sedang + SAH minimal parietal kanan
+ multipel vulnus laceratum + fraktur
maxillaris dextra + subconjunctival
bleeding OD
O Sensorium= E4M6V5 P - Th/ lanjutkan
TD= 120/90 mmHg - Mobilisasi  mika – tel – miki
St. neurologis= t.a.k - Paracetamol 3x1000 mg po k/p nyeri
- Omeprazol  STOP
 Follow up
17 Februari 2020
Pukul 08.50
H+6
S Nyeri (-) A Trauma kapitis + SAH minimal parietal
kanan + multipel vulnus laceratum +
fraktur maxillaris dextra +
subconjunctival bleeding OD
O Sensorium= E4M6V5 P - Mobilisasi duduk
TD= 120/90 mmHg - Parasetamol 3x1000 mg po k/p nyeri
St. neurologis= t.a.k - Ceftriaxone  STOP
- Citicholin 2x500 mg po
 Follow up
18 Februari 2020
Pukul 07.35
H+7
S Nyeri (-) A Trauma kapitis + SAH minimal parietal
kanan + multipel vulnus laceratum +
fraktur maxillaris dextra +
subconjunctival bleeding OD
O Sensorium= E4M6V5 P - Mobilisasi berdiri + jalan (+)
TD= 120/90 mmHg - Rawat jalan
N. cranialis= t.a.k - Citicholin 2x500 mg po
- Parasetamol 3x1000 mg po (bila
nyeri)
 ANALISIS KASUS

• Penurunan kesadaran setelah

kecelakaan (+)
• Nyeri kepala (-)
• Mual muntah (-)
Anamnesi • Kejang (-)
• Penglihatan ganda (-)
s • Keluar cairan atau perdarahan dari
kedua telinga(-)
• Keluar cairan atau perdarahan dari
hidung (-),
• kelemahan anggota gerak (-).
 ANALISIS KASUS

• Airway, breathing, dan CEDERA

Primary circulation yang stabil KEPALA
Survey dengan GCS E3M5V4 SEDANG
 ANALISIS KASUS

• Terdapat terdapat vulnus

laceratum pelipis mata
kanan dan mandibula,
Secondary Tidak terdapat jejas dan VULNUS
Survey deformitas di tempat LACERATUM
lain, dan pemeriksaan MULTIPLE
fisik dan neurologis
dalam batas normal.
 ANALISIS KASUS

Pemeriksaan penunjang dilakukan

berupa CT scan kepala non kontras cito

Mekanisme trauma
yang berbahaya
 ANALISIS KASUS
Tatalaksana • Manajemen ABCDE
Awal

Tatalaksana
• O2 sungkup 3 liter/menit
non • Perawatan luka multiple vulnus laceratum
farmakologis • Pantau GCS, tanda vital, urine output

• IVFD NS gtt xx/menit

Tatalaksana • Drip tramadol 1 amp/kolf gtt xx/menit
farmakologis •
•
Citicholin 300 mg iv
Injeksi tetagam
Terima Kasih