BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari ini tanggal 21 Juni 2018 telah dipresentasikan portofolio oleh :

Nama : dr. Nieke Tussina Widhowati

Judul / topik :

Nama Pendamping : dr. Haris Kurniawan

Nama Wahana : RSUD Caruban

No. Nama TandaTangan

1. 1…
2. 2…
3. 3…
4. 4…
5. 5…
6. 6…

7. 7…
8. 8…
9. 9…
10. 10…

11. 11…

12. 12…

13. 13…

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Pendamping,

(dr. Haris Kurniawan)

Topik : Struma Difuse Toxic
Tanggal (kasus) : 12 Juni 2019 Presenter : dr. Nieke Tussina Widhowati
Tanggal presentasi : 21 Juni 2019 Pendamping : dr. Haris Kurniawan
Tempat presentasi :
Obyektif presentasi :
 Keilmuan  Keterampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka
 Diagnostik  Manajemen  Masalah  Istimewa
 Neonatus  Bayi  Anak  Remaja  Dewasa  Lansia  Bumil
 Deskripsi : Seorang px datang dengan keluhan benjolan di leher kana dan kiri sejak 3 tahun
yang lalu, benjolan tidak nyeri
 Tujuan : Menentukan diagnosis dan tatalaksana dari Struma Difuse Toxic
Bahanbahasan  Tinjauan Pustaka  Riset  Kasus  Audit
Cara membahas  Diskusi  Presentasi dan diskusi  Email  Pos
Data pasien : Nama :Tn. A Nomor Registrasi :
Namaklinik : RSUD Caruban Telp :- Terdaftar sejak : -
Data utamauntukbahandiskusi : Struma Diffuse Toxic
1. Diagnosis / gambaran klinis :
Keluhan utama : Benjolan di leher kanan dan kiri
Keluhan tambahan : ndredeg, tangan sering gemetar
Riwayat penyakit sekarang (autoanamnesa) :
◦ Tanggal 12 Juni 2019, pasien datang kontrol ke poli penyakit dalam tanpa ada keluhan.
◦ Pasien datang ke Poli Penyakit Dalam pertama kali 3 tahun yang lalu dengan keluhan
utama benjolan di leher kanan dan kiri. Saat itu benjolan sudah dirasakan selama 3 bulan
baru kemudian pasien memeriksakan ke poli penyakit dalam RS BHAYANGKARA
MOESTADJAB Nganjuk, benjolan tidak nyeri, tidak mengganggu saat menelan, tidak
ada keluhan sesak.
◦ Selain itu pasien juga sering mengeluhkan dada ndredeg dan tangan gemeter. Keluhan
dirasakan hilang timbul namu sering dialami.
2. Riwayat pengobatan : tidak ada
3. Riwayat kesehatan / penyakit dahulu:
- Penyakit lain (DM, HT, Jantung) disangkal
4. Riwayat keluarga :
 - Menderita penyakit dengan keluhan yang sama : disangkal
- DM, HT, Jantung tidak diketahui
5. Riwayat Gizi:
- Pasien makan 3x sehari, kandungan gizi tidak tentu
- Merokok (+)
6. Riwayat Alergi: Tidak ada alergi obat. Belum pernah tes alergi sebelumnya.

Pemeriksaan Fisik (12 Juni 2019)

KU/KS : Compos Mentis / Tampak Sakit Sedang
Tekanan darah :110/70 mmHg
Nadi : 93x/min, regular
Frekuensi Nafas :20x/min
Suhu: 36,9OC
Status Gizi : baik

Status Generalis
 K/L :- Anemia (-), ikterus (-), cyanosis (-), dispneu (-)
- Mata : exopthalmus OD/OS (+), palpasi teraba keras seperti papan +/+
- Pembesaran kelenjar getah bening (-)
- Pembesaran kelenjar thyroid (+) simetris dextra et sinistra, padat lunak batas
jelas, bergerak saat menelan, ukuran 5x6 cm
- Peningkatan JVP (-)
 Thorax : Gerak simetris
S1S2 tunggal, Murmur (-), Gallop (-)
Suara nafas vesikuler +/+, Rhonki (-), Wheezing (-)
 Abdomen : Datar, BU normal, supel, nyeri abdomen (-)
 Ekstremitas : Akral hangat merah +/+, edema -/-, CRT<2 detik

Daftar Pustaka :
1. New Engaland Journal Medicine 2016;375:1552-65. DOI: 10.1056/NEJMra1510030
2. Lal Geeta, Clark OH. Thyroid, parathyroid and adrenal gland : Schwartz Principles of
Surgery, 10th edition, Mcgraw-Hilll Education, 2015 : 1521-1556.
3. Johan, SM. Nodul Tiroid : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Edisi Keempat, Penerbit
 FKUI, Jakarta, 2006 : 757-778.

Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosa Struma Diffuse Toxic
2. Tatalaksana Struma Diffuse Toxic

Rangkuman Hasil PembelajaranPortofolio

Subjective
 Benjolan leher kanan dan kiri
 Keringat berlebih
 Ndredeg
 Tangan gemetar

Objective
Pemeriksaan Fisik (12 Juni 2017)
KU/KS : Compos Mentis / Tampak Sakit Sedang
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 93x/min, regular
Frekuensi Nafas :20x/min
Suhu: 36,9OC
Status Gizi : baik

Status Generalis
 K/L : - Mata : exopthalmus OD/OS (+), palpasi teraba keras seperti papan +/+
- Pembesaran kelenjar thyroid (+) simetris dextra et sinistra, padat lunak
batas jelas, bergerak saat menelan, ukuran 5x6 cm

Assessment
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik serta
pemeriksaan penunjang. Dari anamnesa keluhan benjolan dilehe kanan kiri disertai
dengan keluhan sering ndredeg dan tangan gemetar (tanda-tanda toxic). Dari pemeriksaan
 fisik didapatkan pembesaran thyroid difus padat lunak batas jelas ukuran 5x6 cm dan
exopthalmus OD/OS +/+ (Grave’s ophtalmopathy). Selain itu dari penunjang TSHS
rendah dan FT4 tinggi. Maka pasien tersebut didiagnosa Struma Diffuse Toxic.

Planning
A. Diagnosis : TSHS, FT4, EKG
B. Pengobatan :
 Istirahat yang cukup
 Diet gizi seimbang
 Terapi farmakologi : anti-tiroid dan beta-bloker
 Grave’s ophtalmopathy : artificial tears, hindari angin debu rokok, elevasi kepala
selama tidur
C. Tindakan operatif : Sulit dikontrol dengan anti-tiroid, kambuh setelah terapi adekuat,
kadar T4>70 pmol/L, hipertiroid hebat dan kelenjar yang sangat besar
D. Edukasi:
 Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit yang diderita yaitu kelainan
hormon pada kelenjar leher sehingga mengakibatkan keluhan yang dialami
oleh pasien
 Edukasi pasien untuk terapi anti-tiroid secara teratur hingga mencapai terapi
yang adekuat dalam mengontrol kadar hormon tiroid.

Dokter Pembimbing Dokter Internsip

dr. Haris Kurniawan dr. Nieke Tussina W.