LAPORAN JAGA

Kamis, 24 Juni 2021

Jaga 1 : dr. Lailatul Fadhila

dr. Dewi Purnama Sari Ismy
dr. Fitriana Anwar

Jaga 2 : dr. Rike Firianita

dr. Zimah

Chief IGD : dr. Meutia Maulina

Chief Jaga : dr. M. Nazli Ferdian

Konsulen Jaga : dr. Sri Hastuti, Sp.S (K)

 An. TF , lk, 17 Thn, 50 Kg Pukul 02.50 WIB
KU : Sakit berat
Pukul 02.30 WIB TD : 115/60 mmHg
N : 98 x/i, regular
Rapid antibodi Sars-Cov-2:
RR : 20 x/i
IgG Non reaktif, IgM Non Reaktif SpO2 : 98 %
T : 36.6 °C
Pukul 02.45 WIB Skala Nyeri : 5/Rflacc
KU: Penurunan Kesadaran
RPS: Pasien rujukan dari RS Fauziah Status Neurologis :
Bireun dengan penurunan kesadaran GCS : E3M5V4
sejak 10 jam SMRS setelah terjatuh TRM : Tidak dilakukan
dari sepeda motor. Awalnya pasien pemeriksaan
mengendarai sepeda motor tanpa N. Cranialis : Pupil bulat isokor 3 mm/
menggunakan helm kemudian 3 mm, RCL (+/+) RCTL
kesan Paresis N (-)
tertabrak mobil dan terjatuh dengan
Motorik : Kesan hemiparesis (-)
posisi kepala membentur aspal dan.
Refleks Fisiologis
Menurut keluarga, saat setelah
Patella : (+2|+2)
kejadian pasien masih sadarkan diri, Achilles : (+2|+2)
15 menit kemudian pasien mulai Refleks Patologis
mengalami penurunan kesadaran
Babinski : (+/-)
hingga saat ini. Pasien juga Sensorik : belum dapat dinilai
mengalami muntah menyemprot Otonom : belum dapat dinilai
tanpa didahului mual berisi makanan
sebanyak 3x. Tidak ada keluhan nyeri Status Lokalis:
kepala sebelumnya. Tidak ada kejang, Facialis : Multiple vulnus excoriatum
a/r facialis
kelemahan anggota gerak dan mulut
Mata : Vulnus excoriatum a/r
merot. Riwayat keluar darah dari
palpebra sinistra
telinga, hidung dan mulut disangkal.
Hidung : Rhinorrhea (-/-)
Tampak luka lecet di wajah pasien.
Telinga : Otorrhea (-/-), Halo sign (-)
Demam , batuk dan sesak di sangkal.
RPD : Riwayat trauma kepala dan
Ct Scan Kepala dari RS Fauziah Bireun:
riwayat penyakit epilepsi sebelumnya
Kesan: EDH a/r frontotemporal sinistra
disangkal.
dengan volume perdarahan 51 cc disertai
RPO: Tidak ada.
dengan mildline shift
RKS: Riwayat menggunakan napza
Pneumoencephal
dan alkohol disangkal.
Oedem serebri
Pukul 02.55 WIB Pukul 03.15 WIB
Diagnosis Emergency Diagnosis klinis :
1. Penurunan kesadaran + TTIK ec. EDH Penurunan kesadaran, TTIK
a/r frontotemporal sinistra
2. Pneumoencephal Diagnosis topis :
Epidural Space lobus frontotemporal hemisfer cerebri
3. Multiple vulnus excoriatum a/r facialis
sinistra
4. Vulnus excoriatum a/r palpebra sinistra
Diagnosis etiologi :
Pukul 03.00 WIB Akselerasi deselerasi impact, ruptur arteri meningea media
Tatalaksana Emergensi
- Primary survey ABC Diagnosis patologi :
- Head up 30˚ Hemoragik, Oedem serebri
- 02 3 L/I nasal kanul
(+/+), Diagnosis tambahan :
- NGT  alirkan  bersih 1. Pneumoencephal
- Pasang kateter
2. Multiple vulnus excoriatum a/r fascialis
- IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm 3. Vulnus excoriatum a/r palpebra sinistra
- Drip Manitol loading dose 250 cc
(habis dalam 30 menit) Diagnosis kerja
1. Penurunan kesadaran + TTIK ec EDH a/r
- Drip Paracetamol 1 g /8 jam
frontotemporal sinistra
- IV Ceftriaxone 2 g/12 jam 2. Pneumoencephal
- IV Citicolin 500 mg/12 jam 3. Multiple vulnus excoriatum a/r facialis
- IV Omeprazole 40mg/12jam 4. Vulnus excoriatum a/r palpebra sinistra
Pukul 03.05 WIB
Pukul 03.20 WIB
Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium Planning
- Pantau GCS dan VS, TTIK
2. Foto Thoraks (dari daerah)
3. CT Scan Kepala (dari daerah) - Bedah saraf  Craniotomi evakuasi EDH
4. Foto Cervikal, Antebrachii dextra Emergensi
- Edukasi keluarga pasien tentang keadaan
Pukul 03.10 WIB
Screening COVID-19
pasien.
- Pasien saat ini dirawat di Raudhah 2 post op
Sardjito Score: 8,5
craniotomi evakuasi EDH dengan perbaikan
Skrining Kemenkes: Non Covid
Swab Antigen: Negatif klinis
Lapor DPJP (+)
Laboratorium
• Hb : 11,2 gr/dl
Eosinofil : 0
• Ht : 32% Basofil : 0
• Leukosit : 10,3/mm3 Netrofil Batang: 0%
Netrofil Segmen : 85%
• Trombosit : 251/mm3 Limfosit : 8%
• KGD : 123 mg/dl Monosit : 7%
NLR : 7,25
• Ureum : 22 mg/dl
Osmolaritas = 2 ( Na+K) + GDS/18 + Ur/6,4
• Kreatinin : 0,8 mg/dl
= 295,2 + 6,83 + 3,44
• Na : 143 mmol/L = 305,47
• K : 4,80 mmol/L
• Cl : 108 mmol/L
 Thoraks AP
Foto Thoraks An TF, lk, 17 thn

Tulang-tulang tampak intak

Tidak terdapat soft tissue swelling
Corakan bronkovaskular paru normal
Sudut costophrenicus dan cardiophrenicus tajam
jantung bentuk normal
CTR < 50%

Kesan:
Cor dan pulmo dalam batas normal
 CT Scan Kepala
CT Scan kepala Non Kontras potongan axial an TF, lk,
17 thn

• Tampak cephal hematom di kepala bagian kiri

• Tampak adanya lesi hipodens dengan densitas menyerupai
udara di epidural space
• Tampak fraktur linier di os frontal sinistra
• Kedua bulbus oculi tampak simetris
• Craniocerebral space tampak normal
• Sulcus dan gyrus tampak menyempit
• Ventrikel kanan dan ventrikel kiri normal
• Tampak lesi hiperdens berbentuk bikonveks di regio
frontotemporal sinistra dengan estimasi pendarahan
sekitar 51 cc disertai mildline shift > 0,5 mm

Kesan :
EDH a/r frontotemporal sinistra dengan volume perdarahan 51
cc disertai mildline shift > 0,5 mm
Pneumoencephal
Oedem serebri
 Foto Cervikal
Foto Cervical An TF, lk, 14 thn
Tidak tampak soft tissue swelling
Alignment tulang tampak normal
Prossesus spinosus tampak normal
Discus intervertrebralis tampak normal
Trabekulasi tampak normal
Tidak tampak adanya fraktur

Kesan:
Foto cervical dalam batas normal
Foto Antebrachii sinistra
Foto Antebrachii dextra An. TF, lk, 14 thn
• Tidak tampak soft tissue swelling
• Tidak tampak adanya fraktur

Kesan:
Foto Antebrachii dextra dalam batas normal
Terima kasih
• Generally, radiologists use a standard formula for estimating the amount of blood present in an EDH.  It is as follows:
• ABC/2
• A: The maximum hemorrhage diameter on the CT slice with the largest area of hemorrhage
• B: The maximum diameter 90 degrees to A on the same CT slice
• C: The number of CT slices with hemorrhage multiplied by the slice thickness in centimeters

Indikasi operasi :
1. Perdarahan epidural > 30 cc pada fossa posterior dengan tanda tanda penekanan batang otak atau hidrocefalus dengan fungsi batang otak
masih baik
2. EDH progresif
3. Perdarahan > 40 cc dengan pergeseran garis tengah pada daerah temporal/ frontal/ parietal dengan fungsi batang otak masi baik
4. EDH tipis dengan penurunan kesadaran

Complications
• Mass effect: compression of the brain if bleeding is significant
• Herniation
• Seizures
Epidural Hematom
 Cedera kepala
primer-sekunder
KOMPLIKASI
PADA EDH
Fisher scale