Nama : Firliana Nur Alini

Problem Oriented Medical Record

Nama : Ny. Siti Asiyah Alamat: Ploso Kendal Nim : 202220401011105
Usia : 55 th Agama: Islam
Kelompok E39
Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga Suku: Jawa

Summary of Database Clue and Cue Problem Initial Planning

List Diagnosis Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi

Anamnesis  Ny. S, 55 th ODS OD Glaukoma 1. Gonioskopi 1. FLASH C.  Gejala - Menjelaskan kepada

KU: Mata kanan kemeng, kabur.  Mata kanan Glaucoma akut post 2. Lapang pandang TOBROSO Subyektif: pasien dan keluarga
RPS: post fakomorfik trabekulektomi Konfrontasi N ED (*)  Keluhan px tentang penyakit yang
 Mata kanan post op glaukoma terkontrol Perimetri (mata diderita pasien adalah
3. Ekskavasi 6x1 tetes Glaukoma akut adalah
trabekulektomi (31/10/2023)  Mata kiri kemeng/nyeri,
rutin kontrol OS susp Funduskopi 2. BOTOL nrocoh) penyakit mata yang
kabur dan
 Rasa nyeri sudah jauh cekot-cekot, glaucoma OCT (Optical OPTIBET umumnya ditandai
berkurang dari sebelumnya menjalar ke fakomorfik Coherence ED 2x1 dengan kerusakan saraf
 Mata kanan masih terasa kepala Tomography) 🡪 3. BOTOL  Gejala optic dan kehilangan
kemeng, dan pandangan agak  Mata merah dengan syarat ZOPHTAL Obyektif: lapang pandang yang
sedikit kabur media refraksinya  bersifat akut atau
ED 3x1 Visus
 Mata kiri kabur dan cekot- Konjungtiva: harus jernih mendadak serta
4. ASAM  TIO secara
cekot, menjalar ke kepala hiperemia +/+ berhubungan dengan
MEFENAM kontak
 Mata merah berbagai faktor risiko
BMD: dangkal (tonometer
RPD: AT 500 MG terutama Tekanan
+/+ schiotz) atau
HT (+), DM (-), Alergi Obat (-), TABL. 3x1 non kontak
Intraokuli (TIO) yang
flare -/- tab tinggi, maka pasien
operasi mata kanan (+) 31/10/2023 (tonometri
RPK: - Iris: radier +/+ diberikan kontrol rutin
applanasi)
Rpsos: - IRIDEKTOMI +/ agar TIO nya
 Segmen
- terkontrol.
Anterior dengan
Pemeriksaan fisik slit lamp
KU: Compos mentis, GCS 456 Status Lokalis -Menjelaskan tentang
VOD : 0,1  Segmen pemeriksaan
TOD : 13 mmHg Posterior ( C/D penunjang yang akan
Status Generalis ratio
 Kepala/Leher : a/i/c/d (-/-/-/-) VOS : 1/60 dilakukan yaitu:
ekskavasasi)
 Thorax :
TOS : 52 mmHg  Gonioskopi untuk
dengan
Paru : simetris, retraksi (-), ves/ves mengetahui
Funduskopi atau
, wheezing -/-, Ronchi -/- glaukomanya jenis
OCT
Cor : S1/S2 Tunggal sudut tertutup atau
 Lapang pandang sudut terbuka.
 Abd : flat, supel, BU(+) dbn dengan
 Ekstremitas: Akral hangat  Lapang pandang
Konfrontasi atau
kering merah (+), CRT < 2 untuk mendeteksi
Perimetri
dtk, edema tungkai (-) gangguan pada
lapang pandang
Pemeriksaan mata pasien
Visus menggunakan tes
VOD : 0,1 TOD : 13 mmHg konfrontasi atau
VOS : 1/60 TOS : 52 mmHg perimetri
Tensi : 130/80.  Ekskavasi untuk
Nadi : 80. melihat apakah ada
Suhu : 36.5 pelebaran dari
GCS : 456. RR : 20 papil n. optikus
dengan
SAODS: menggunakan pmx
Palpebra: blefarospasme -/- funduskopi atau
Konjungtiva: hiperemia +/+ OCT.
Kornea: jernih +/+
- Menjelaskan tentang
BMD: dangkal +/+ flare -/-
terapi trabekulektomi
Iris: radier +/+ IRIDEKTOMI +/ - yang merupakan terapi
Pupil:midriasis +/ 3 mm definitif yang membuat
Lensa:agak keruh +/+ hubungan langsung
dengan COA melalui
lubang pada trabecular
mashwork ke rongga di
bawah konjungtiva

 Menjelaskan
tentang terapi
medikamentosa
yakni:
1. Tetes Mata
Tobroson adalah
obat tetes mata
yang
mengandung zat
aktif
Tobramycin.
Trobamycin
adalah antibiotik
aminoglikosida
yang digunakan
untuk mengatasi
infeksi bakteri.
Penggunaan
Trobamycin
setelah operasi
trabekulektomi
 dimaksudkan
untuk mencegah
atau mengobati
infeksi post-
operasi yang
dapat terjadi
sebagai
komplikasi.
2. Optibet
mengandung
Betaxolol HCl
yang
diindikasikan
untuk
menurunkan
tekanan
intraokular pada
pasien dengan
glaucoma.
Betaxolol HCl
adalah obat yang
termasuk dalam
golongan beta-
blocker non-
selektif.
Betaxolol HCl
bekerja dengan
mengurangi
produksi cairan
mata dan
meningkatkan
aliran keluar dari
mata, sehingga
mengurangi
tekanan mata.
3. Asam
mefenamat yaitu
dengan cara
menghalangi
efek enzim yang
disebut
cyclooxygenase
(COX). Enzim
ini membantu
tubuh untuk
 memproduksi
bahan kimia
yang disebut
prostaglandin.Pr
ostaglandin ini
yang
menyebabkan
rasa sakit dan
peradangan.
4. Zophtal adalah
obat mata
dengan
kandungan
brinzolamide.
Brinzolamide
adalah obat yang
digunakan untuk
mengobati
glaukoma atau
tekanan
intraokular
tinggi. Ini
termasuk dalam
kelompok obat
yang disebut
sebagai inhibitor
karbonat
anhidrase. Cara
kerja
brinzolamide
adalah dengan
mengurangi
produksi cairan
mata yang
disebut humor
aqueous.

 Menjelaskan
Menjelaskan
kepada pasien dan
keluarga mengenai
prognosis
tergantung dari
operasi dan
 tergantung dari
fungsi segmen
anterior dansegmen
posterior
 Menjelaskan
mengenai
komplikasi dari
glaucoma yang
bergantung pada
TIO terkontrol atau
tidak, jika
penggunaan obat
dan kontrol tidak
teratur maka OD
nya sudah tidak
bisa ditangani dan
lama kelamaan
visus bisa menjadi
LP (-)

Memberitahukan
kepada pasien agar 1
minggu lagi kontrol ke
poli mata.