PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAYUNG REJO
Jl.Merdeka Utara No 07 Payung Rejo Kec. Pubian 34176
Email : pkm.payungrejo@gmail.com

Asuhan Keperawatan

A. Identitas klien
- Nama : Tn. Sunarto
- Umur : 59 thn
- Jenis kelamin : ( ) Laki-laki ( ) Perempuan
- Alamat : Payung Rejo
- Pekerjaan : Petani
- Lama Kerja :-
- Tanggal Pengkajian : 29 Desember 2021
- Sumber informasi : Klien Sendiri
- Keluarga yang dapat dihubungi : Anak

B. Status Kesehatan Saat ini

- Alasan kunjungan
: Klien datang ke puskesmas payung rejo
dengan keluhan nyeri di bagian tangan kirinya.
Setelah di kaji klien memiliki luka robek di
tangan kirinya dekat pergelangan tangan karena
terkena golok.

- Faktor Pencetus : Terkena benda tajam, golok

- Lama keluhan : ± 5 menit yang lalu

- Faktor yang memperberat : Tidak ada

- Upaya yang dilakukan : Langsung dibawa ke Puskesmas agar segera

mendapat penanganan

- Faktor yang mempengaruhi

proses penyembuhan luka : Tidak ada

Puskesmas Payung Rejo

Kabupaten Lampung Tengah Page 1
 - Pengobatan yang mempengaruhi
Proses penyembuhan luka : Dibersihkan dengan wound cleanser (Nacl),
lalu
dilakukan penjahitan diarea luka setelah itu
diberikan dressing (iodine diberikan di kasa
steril lalu diletakan diatas luka) dan di plester
menggunakkan plester non-alergenik.

- Riwayat kesehatan yang lalu : Tidak ada

C. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

- Riwayat diagnosa
TANGGAL DIAGNOSA MEDIS medis
- -

- Alergi: Tidak ada

Tipe - Reaksi - Tindakan -

- Imunisasi: -

- Kebiasaan: merokok/kopi/obat/alkohol/lain-lain:

- Pola nutrisi sebelum sakit:

 Berat badan: 59 kg
 Tinggi badan: 156 cm
 Frekuensi makan: 3 x sehari
 Jenis makanan: Nasi, lauk, sayur
 Makanan yang disukai: sayur sop
Puskesmas Payung Rejo
Kabupaten Lampung Tengah Page 2
  Makanan pantangan: -
 Nafsu makan: ( ) Baik ( ) Sedang ( ) Kurang
Alasan nafsu makan sedang/kurang: mual/muntah/sariawan/lain-lain

- Perubahan setelah sakit:

 Berat badan: 59 kg
 Tinggi badan: 156 cm
 Frekuensi makan: 3 x sehari
 Jenis makanan: Nasi, lauk, sayur
 Makanan yang disukai: sayur sop
 Makanan pantangan: -
 Nafsu makan: ( ) Baik ( ) Sedang ( ) Kurang
Alasan nafsu makan sedang/kurang: mual/muntah/sariawan/lain-lain
 Perubahan berat badan 6 bulan terakhir: bertambah/berkurang kg

D. Data Penunjang
 Laboratorium (tanggal: - )

 Radiologi
Jenis Pemeriksaan: -
Tanggal: -
Kesan:-

E. Terapi Medis
 Natrium Deklofenat Tab 3 x 1
 Deksa tab 2 x 1
 Amoksisilin Tab 2 x 1
 CTM Tab 3 x 1

F. Jenis Luka: ( ) Akut ( ) Kronik

G. Tipe penyembuhan: ( ) Primary Intention ( ) Delayed Primary Intention

( ) Secondary Intention ( ) dll

H. Penampilan Klinis: ( ) Nekrotik ( ) Sloughy ( ) Granulasi

( ) Epithellating ( ) Kehijauan

Puskesmas Payung Rejo

Kabupaten Lampung Tengah Page 3
 I. Nyeri: skala 6

J. Ukuran Luka: ( ) Pengkajian dua dimensi ( ) Pengkajian tiga dimensi

Hasil Pengukuran : L1 = 7 x 2 x 1 = 14 cm

K. Eksudat:
- Jenis Eksudat: ( ) Serous ( ) Hemoserous ( ) Sanguenous ( ) Purulent
- Jumlah: 2,5 cc
- Warna: merah dan bening
- Konsistensi: Cair
- Bau: Tidak ada

L. Kondisi Infeksi: ( ) tidak ada ( ) ada : Bersih/bersih terkontaminasi/kontaminasi

infeksi

M. Lokasi Luka: Luka no.1 berada di tungkai atas sebelah kiri

No. L1

HAL YANG DI INDIKATOR KANAN KIRI

KAJI
Denyut Posterior Tibial: ada/tidak ada ada
ada/menghilang/mudah

Dorsalis Pedis: ada/tidak ada ada

ada/menghilang/mudah

Pengukuran Mata kaki - -

Betis - -
Neurological Pengkajian rasa ada ada

Puskesmas Payung Rejo

Kabupaten Lampung Tengah Page 4
 Pengkajian Luka No. : L1 Stadium Luka: III

Tampilan Klinis – Dokumentasikan perkiraan presentase tipe-tipe jaringan

( ) Pink-Epithelisation ( )Red- ( ) Yellow-Slough ( ) Black Necrotic

Granulating
( ) Hypergranulation ( ) Green-Infected ( ) Other (Specify)

Exudate

Jumlah ( ) Banyak ( ) Sedang ( ) Sedikit ( ) Black Necrotic

Tipe ( ) Serous ( ) Hemoserous ( ) Purulent ( ) Hemopurulent
( ) Blood ( ) Other ( ) Bau ( ) Tidak Bau

Kulit Sekitar

( ) Normal ( ) Kering ( ) Selulit ( ) Odematous

( ) Maserasi ( ) Eczema ( ) Venous Staining ( ) Erythema

Rasa Sakit

( ) Tidak ada ( ) Sedikit ( ) Sedang ( ) Sangat Sakit

( ) Konstant ( ) Pada saat intervensi ( ) Nokturnal ( ) Other

Ukuran

Panjang: 7 cm Lebar: 2 cm Goa: 1 cm Volume: - ml

Puskesmas Payung Rejo

Kabupaten Lampung Tengah Page 5
 TUJUAN PERAWATAN LUKA JANGKA PENDEK

Expected Achieved Not Indicator

Date Date Applicable
20 - 1 - 2022 29 - 12 - Tidak ada jaringan nekrotik dalam 3 minggu
2021 *jika lebih dari 3 minggu membutuhkan
penyesuaian tanggal yang diharapkan.
Identifikasi perencanaan perawatan yang
membutuhkan intervensi untuk mencapai
hasil yang maksimal.
20 - 1 - 2022 29 - 12 - Ketiadaan tanda-tanda klinis dan gejala
2021 infeksi dalam 3 minggu.
20 - 1 - 2022 29 - 12 - Kulit sekitar sehat dan odem sekitar
2021 berkurang dalam 3 minggu.
Catatan:

- Waktu yang dibutuhkan untuk sembuh ±3 minggu

- Tanggal sembuh yang di harapkan 20 Januari 2022
- Tanggal pengkajian 29 Desember 2021
- Tanggal kesembuhan

Puskesmas Payung Rejo

Kabupaten Lampung Tengah Page 6
STATUS KONDISI LUKA

NO ITEM PENGKAJIAN L1 L2 L3 L4 L5

1 Ukuran luka 1 = PxL < 4 cm

2 = PxL 4-16 cm
3 = PxL 16-36 cm 2
4 = PxL 36-80 cm
5 = PxL >80 cm
2 Kedalaman 1 = stage 1
2 = stage 2
3 = stage 3 3
4 = stage 4
5 = luka nekrotik
3 Tepi Luka 1 = samar, tidak jelas terlihat
2 =batas tepi terlihat, menyatu
dengan dasar luka
3 =jelas, tidak menyatu
3
dengan dasar luka
4 = jelas, menyatu dengan dasar
luka
5 = jelas, fibrotic, hiperkeratonik
4 Goa 1 = tidak ada
2 = goa < 2 cm
3 = goa 2-4 cm < 50 % pinggir 2
luka
4 = goa 2-4 > 50 % pinggir luka
5 Tipe Jaringan 1 = tidak ada jaringan nekrotik
Nekrotik 2 = putih/abu-abu jaringan tidak
dapat teramati dan atau
jaringan nekrotik kekuningan
yang mudah lepas
3 = jaringan nekrotik
1
kekuningan yang melekat tapi
tidak mudah dilepas
4 = melekat, lembut, eskar
hitam
5 = melekat kuat, keras, eskar
hitam
6 Jumlah 1 = tidak ada jaringan nekrotik
jaringan 2 = < 25 % permukaan luka
nekrotik tertutup
3 = 25 % permukaan tertutup
1
4 = > 50 % dan < 75 % luka
tertutup
5 = > 75 % jaringan luka
tertutup
7 Tipe eksudat 1 = tidak ada 2
2 = bloody

Puskesmas Payung Rejo

Kabupaten Lampung Tengah Page 7
 3 = serosaingenous
4 = serous
5 = purulent
8 Jumlah eksudat 1 = kering
2 = moist
3 = sedikit 4
4 = sedang
5 = banyak
9 Warna kulit
1 = pink/normal
sekitar 2 = merah terang jika ditekan
3 = putih/pucat/hipopigmentasi 2
4 = merah gelap/abu-abu
5 = hitam/hiperpigmentasi
10 Jaringan yang 1 = tidak ada edema
edema 2 = tidak ada edema < 4cm
disekitar luka
3 = tidak ada edema > 4 cm
4
disekitar luka
4 = ada edema < 4cm disekitar
luka
5 = edema > 4 cm
11 Indurasi 1 = tidak ada indurasi
jaringan perifer 2 = indurasi < 2 cm sekitar luka
3 = indurasi 2 - 4 cm seluas
< 50 % sekitar luka
1
4 = indurasi 2 – 4 cm seluas
≥ 50 % sekitar luka
5 = indurasi > 4 cm di mana saja
pada luka
12 Jaringan 1 = kulit utuh
granulasi 2 = terang 100% jaringan
granulasi
3 = terang 50% jaringan 1
granulasi
4 = granulasi 25%
5 = tidak ada jaringan granulasi
13 Epitelisasi 1 = 100% epitelisasi
2 = 75-100% epitelisasi
3 = 50-100% epitelisasi 1
4 = 25-50% epitelisasi
5 = <25% epitelisasi
SKOR TOTAL 27
NAMA PETUGAS DAN PARAF

Puskesmas Payung Rejo

Kabupaten Lampung Tengah Page 8