Format Asuhan Keperawatan Komprehensif Ns. Triana Arisdiani, M.Kep., Sp.Kep.

MB

ASUHAN KEPERAWATAN
KOMPREHENSIF

DISUSUN OLEH

1. Diani Nur Cahyati (SK120014)

2. Kamila Muayyida (SK120022)
3. Khavimayta Chentivolia F.S (SK120024)
4. Putri Meilindasari (SK120038)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDAL
(STIKES KENDAL)
TAHUN AKADEMIK 2017/2018

Jl. Laut No.31 A Kendal Telp 0294 381343 Fax.

0294 381343 Kendal Jawa tengah 51311
http://www.stikeskendal.ac.id
email: stikes_kendal@yahoo.com
1
Format Asuhan Keperawatan Komprehensif Ns. Triana Arisdiani, M.Kep., Sp.Kep.MB

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1 DS: Hiperglikemia Ketidakstabilan gula

darah (D.0008)
- Pasien mengatakan
badan lemas, pusing
-
DO:
- Gula darah sewaktu : 456
Mg/dL
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak sering
minum
2 DS: Agen Cidera Biologis Nyeri Akut ( D.0077)
- Pasien mengatakan
kelemahan anggota
gerak kanan
- Mengatakan nyeri kaki
bagian kanan
P : ulkus
Q : Tertusuk – tusuk
R : Kaki kanan
S : Skala 5
T : Terus Menerus
DO :

- Pasien hanya dapat di

tempat tidur
- Pasien tampak
menahan nyeri
3 DS : Penurunan mobilitas Gangguan Integritas
- Pasien mengeluh Kulit (D.0129)
badannya terasa lemas
- Pasien mengeluh
badannya mudah lelah
- Pasien mengatakan
luka di kedua kakinya
tidak sembuh-sembuh
- Pasien mengatakan
ADL dibantu setiap
hari
DO :
- Terdapat ulkus
diabetikum di kaki
kanan
- Adanya edema pada
kaki kanan
- Terdapat ulkus
diabetikum di kaki
kanan
2
Format Asuhan Keperawatan Komprehensif Ns. Triana Arisdiani, M.Kep., Sp.Kep.MB

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakseimbangan gula darah b.d Hiperglikemia (D.0008)

2. Nyeri Akut b.d Agen cidera biologis ( D.0077)
3. Gangguan intergritas kulit b.d penurunan mobiliasasi (D.0129)

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut b.d Agen cidera biologis ( D.0077)

2. Ketidakseimbangan gula darah b.d Hiperglikemia (D.0008)
3. Gangguan intergritas kulit b.d penurunan mobiliasasi (D.0129)

3
 Format Asuhan Keperawatan Komprehensif Ns. Triana Arisdiani, M.Kep., Sp.Kep.MB

INTERVENSI KEPERAWATAN

NO Dx. KEP. TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

1 Nyeri Akut b.d Agen cidera
biologis ( D.0077)
HASIL
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen nyeri (I.8238)
selama 3x24 jam diharapkan tingkat
nyeri menurun (L.08066) : kemampua n
menuntaska n aktivitas meningkat :
 keluhan nyeri menurun
 meringis menurun
O: observasi identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,frekuensi, kualitas,
intesitas nyeri
T:berikan tehnik non farmakologi
seperti rileksasi nafas dalam
E:ajarkan tehnik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri
1. untuk mengetahui darajat
nyeri
2. untuk mengurangi rasanyeri
3. untuk memberikan
pengetahuan bagaimana cara
mengurangi nyeri
4. untuk mengurangi nyeri dengan
cara terapi obat

K: kolaborasi pemberian analgesik (jika

2 Ketidakseimbangan gula darah
b.d Hiperglikemia (D.0008)
3 Gangguan intergritas kulit b.d
perlu)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen hiperglikemi (I.03115) 1. Untuk mengetaa hui kadar
glukosa dalam tubuh
selama 3x24 jam diharapkan kestabilan
O:monitor kadar glukosa darah 2. untuk memenuhi kebutuhan
kadar glukosa meningkat (L.03022):
pasien
T: memberika asupan per oral
 Pusing 3. untuk menstabilkan gula
E: anjurkan kepatuhan diet dan darah pada tubuh
menurun
olahraga 4. untuk menstabilkan gula darah
 Rasa haus menurun dalam tubuh
 Kadar glukosaa membaik K: Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian insulin
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan intergritas kulit (l. 11353) 1. Untuk mengetahui penyebab
Format Asuhan Keperawatan Komprehensif Ns. Triana Arisdiani, M.Kep., Sp.Kep.MB
penurunan mobiliasasi selama 3x24 jam ,Diharapkan kerusakan O : Identifikasi penyebab gangguan gangguan kerusakan kulit
(D.0129) integritas jaringan membaik : L.14125 integritas kulit 2. Mengurangi luka tirah baring
- Suhu, elastisitas, hidrasi dan sensasi T : Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah 3. Membantu proses
- Perfusi jaringan membaik baring penyembuhan luka
- Pembentukan jaringan parut E : Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi 4. Mengurangi infeksi
- Penyusutan luka K : Kolaborasi prosedur debridement
 Format Asuhan Keperawatan Komprehensif Ns. Triana Arisdiani, M.Kep., Sp.Kep.MB

IMPLEMENTASI

SHIFT 06/06/ 2023

NO Dx. KEP. IMPLEMENTASI RESPON HASIL TTD/

NAMA
1 Nyeri Akut b.d observasi identifikasi lokasi, karakteristik, S : Pasien mengatakan nyeri Diani
Agen cidera durasi,frekuensi, kualitas, intesitas nyeri pada kaki kanan
biologis ( D.0077) P : ulkus
Q : Tertusuk – tusuk
R : Kaki kanan
S : Skala 5
T : Terus Menerus
O : Pasien tampak nyeri
berikan tehnik non farmakologi seperti S : Pasien mengatakan nyeri Diani
rileksasi nafas dalam berkurang saat nafas dalam
O: Pasien sedikit rileks
ajarkan tehnik nonfarmakologi untuk S : Pasien mengatakan nyeri Diani
mengurangi nyeri berkurang saat nafas dalam
O: Pasien sedikit rileks
kolaborasi pemberian analgesik S : Pasien mengatakan nyeri Diani
saat diberikan analgesik IV
O : Pasien tampak menahan
nyeri
2 Ketidakseimbangan monitor kadar glukosa darah S : Pasien mengatakan lemas Kamila
gula darah b.d O : GDS 456 Mg/dL
Hiperglikemia memberika asupan per oral S : Pasien mengatakan Kamila
(D.0008) mendapatkan obat glimepirid
O : Pasien tampak minum obat
anjurkan kepatuhan diet dan olahraga S : Pasien makan diet rendah Kamila
gula
O : Pasien tampak kurang nafsu
makan
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian S : Pasien mengatakan nyeri Kamila
insulin saat diberikan insulin
O : Pasien tampak menahan
nyeri
3 Gangguan Identifikasi penyebab gangguan integritas kulitS : Pasien mengatakan lemas Khavima
intergritas kulit b.d O : Penyebab gangguan yta
penurunan integritas kulit kurang
mobiliasasi mobilisasi
(D.0129) Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring S: Pasien mengatakan nyeri saat Khavima
pindah posisi yta
O : Pasien tampak menahan
nyeri
Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi S : Pasien makan diet rendah Khavima
gula yta
O : Pasien tampak kurang nafsu
makan
Kolaborasi prosedur debridement S: Pasien mengatakan nyeri saat Khavima
dilakukan debridement yta
6
Format Asuhan Keperawatan Komprehensif Ns. Triana Arisdiani, M.Kep., Sp.Kep.MB

O : luka pasien tempak terdapat

push, Pasien tampak menahan
nyeri

7
Format Asuhan Keperawatan Komprehensif Ns. Triana Arisdiani, M.Kep., Sp.Kep.MB

SOAP

NO Dx. KEP. HASIL (SOAP) TTD/NAMA

1 Nyeri Akut b.d S : Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan Putri
Agen cidera P : ulkus
biologis ( D.0077) Q : Tertusuk – tusuk
R : Kaki kanan
S : Skala 5
T : Terus Menerus
O : Pasien tampak nyeri
A : Nyeri Akut belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- kolaborasi pemberian analgesik
2 Ketidakseimbangan S : Pasien mengatakan lemas Putri
gula darah b.d O : GDS 456 Mg/dL
Hiperglikemia A : Ketidakseimbangan gula darah belum teratasi
(D.0008) P : Lanjutkan Intervensi
- Cek gula darah sewaktu
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
insulin
3 Gangguan S : Pasien mengatakan nyeri saat dilakukan debridement Putri
intergritas kulit b.d O : luka pasien tempak terdapat push, Pasien tampak
penurunan menahan nyeri
mobiliasasi A : Gangguan intergritas kulit belum teratasi
(D.0129) P Lanjutkan Intervensi
- Ubah posisi 2 jam tirah barin
- Kolaborasi prosedur debridement

8
 Format Asuhan Keperawatan Komprehensif Ns. Triana Arisdiani, M.Kep., Sp.Kep.MB

IMPLEMENTASI

SHIFT 07/06/ 2023

NO Dx. KEP. IMPLEMENTASI RESPON HASIL TTD/

NAMA
1 Nyeri Akut b.d observasi identifikasi lokasi, karakteristik, S : Pasien mengatakan nyeri Diani
Agen cidera durasi,frekuensi, kualitas, intesitas nyeri berkurang pada kaki kanan
biologis ( D.0077) P : ulkus
Q : Tertusuk – tusuk
R : Kaki kanan
S : Skala 4
T : Terus Menerus
O : Pasien tampak sedikit nyeri
kolaborasi pemberian analgesik S : Pasien mengatakan nyeri Diani
saat diberikan analgesik IV
O : Pasien tampak menahan
nyeri
2 Ketidakseimbangan monitor kadar glukosa darah S : Pasien mengatakan lemas Kamila
gula darah b.d O : GDS 350 Mg/dL
Hiperglikemia memberika asupan per oral S : Pasien mengatakan Kamila
(D.0008) mendapatkan obat glimepirid
O : Pasien tampak minum obat
anjurkan kepatuhan diet dan olahraga S : Pasien makan diet rendah Kamila
gula
O : Pasien tampak kurang nafsu
makan
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian S : Pasien mengatakan nyeri Kamila
insulin saat diberikan insulin
O : Pasien tampak menahan
nyeri
3 Gangguan Identifikasi penyebab gangguan integritas kulitS : Pasien mengatakan lemas Khavima
intergritas kulit b.d O : Penyebab gangguan yta
penurunan integritas kulit kurang
mobiliasasi mobilisasi
(D.0129) Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring S: Pasien mengatakan nyeri saat Khavima
pindah posisi yta
O : Pasien tampak menahan
nyeri
Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi S : Pasien makan diet rendah Khavima
gula yta
O : Pasien tampak kurang nafsu
makan
Kolaborasi prosedur debridement S: Pasien mengatakan nyeri saat Khavima
dilakukan debridement yta
O : luka pasien tempak terdapat
push, Pasien tampak menahan
nyeri

9
Format Asuhan Keperawatan Komprehensif Ns. Triana Arisdiani, M.Kep., Sp.Kep.MB

SOAP

NO Dx. KEP. HASIL (SOAP) TTD/NAMA

1 Nyeri Akut b.d S : Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan Putri
Agen cidera P : ulkus
biologis ( D.0077) Q : Tertusuk – tusuk
R : Kaki kanan
S : Skala 4
T : Terus Menerus
O : Pasien tampak nyeri
A : Nyeri Akut teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
- kolaborasi pemberian analgesik
2 Ketidakseimbangan S : Pasien mengatakan lemas Putri
gula darah b.d O : GDS 350 Mg/dL
Hiperglikemia A : Ketidakseimbangan gula darah teratasi sebagian
(D.0008) P : Lanjutkan Intervensi
- Cek gula darah sewaktu
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
insulin
3 Gangguan S : Pasien mengatakan nyeri saat dilakukan debridement Putri
intergritas kulit b.d O : luka pasien tempak terdapat push, Pasien tampak
penurunan menahan nyeri
mobiliasasi A : Gangguan intergritas kulit teratasi sebagian
(D.0129) P Lanjutkan Intervensi
- Ubah posisi 2 jam tirah barin
- Kolaborasi prosedur debridement

10
 Format Asuhan Keperawatan Komprehensif Ns. Triana Arisdiani, M.Kep., Sp.Kep.MB

IMPLEMENTASI

SHIFT 08/06/ 2023

NO Dx. KEP. IMPLEMENTASI RESPON HASIL TTD/

NAMA
1 Nyeri Akut b.d observasi identifikasi lokasi, karakteristik, S : Pasien mengatakan nyeri Diani
Agen cidera durasi,frekuensi, kualitas, intesitas nyeri berkurang pada kaki kanan
biologis ( D.0077) P : ulkus
Q : Tertusuk – tusuk
R : Kaki kanan
S : Skala 3
T : hilang timbul
O : Pasien tampak sedikit nyeri
kolaborasi pemberian analgesik S : Pasien mengatakan nyeri Diani
saat diberikan analgesik IV
O : Pasien tampak menahan
nyeri
2 Ketidakseimbangan monitor kadar glukosa darah S : Pasien mengatakan lemas Kamila
gula darah b.d O : GDS 250 Mg/dL
Hiperglikemia memberika asupan per oral S : Pasien mengatakan Kamila
(D.0008) mendapatkan obat glimepirid
O : Pasien tampak minum obat
anjurkan kepatuhan diet dan olahraga S : Pasien makan diet rendah Kamila
gula
O : Pasien tampak kurang nafsu
makan
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian S : Pasien mengatakan nyeri Kamila
insulin saat diberikan insulin
O : Pasien tampak menahan
nyeri
3 Gangguan Identifikasi penyebab gangguan integritas kulitS : Pasien mengatakan lemas Khavima
intergritas kulit b.d O : Penyebab gangguan yta
penurunan integritas kulit kurang
mobiliasasi mobilisasi
(D.0129) Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring S: Pasien mengatakan nyeri saat Khavima
pindah posisi yta
O : Pasien tampak menahan
nyeri
Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi S : Pasien makan diet rendah Khavima
gula yta
O : Pasien tampak kurang nafsu
makan
Kolaborasi prosedur debridement S: Pasien mengatakan nyeri saat Khavima
dilakukan debridement yta
O : luka pasien tempak terdapat
push, Pasien tampak menahan
nyeri

11
Format Asuhan Keperawatan Komprehensif Ns. Triana Arisdiani, M.Kep., Sp.Kep.MB

SOAP

NO Dx. KEP. HASIL (SOAP) TTD/NAMA

1 Nyeri Akut b.d S : Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan Putri
Agen cidera P : ulkus
biologis ( D.0077) Q : Tertusuk – tusuk
R : Kaki kanan
S : Skala 3
T : hilang timbul
O : Pasien tampak nyeri
A : Nyeri Akut teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
- kolaborasi pemberian analgesik
2 Ketidakseimbangan S : Pasien mengatakan lemas Putri
gula darah b.d O : GDS 350 Mg/dL
Hiperglikemia A : Ketidakseimbangan gula darah teratasi sebagian
(D.0008) P : Lanjutkan Intervensi
- Cek gula darah sewaktu
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
insulin
3 Gangguan S : Pasien mengatakan nyeri saat dilakukan debridement Putri
intergritas kulit b.d O : luka pasien tempak terdapat push, Pasien tampak
penurunan menahan nyeri
mobiliasasi A : Gangguan intergritas kulit teratasi sebagian
(D.0129) P Lanjutkan Intervensi
- Ubah posisi 2 jam tirah barin
- Kolaborasi prosedur debridement