PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN

RUMAH SAKIT UMUM
( PAK )
KUNINGAN MEDICAL CENTER
Jln. R.E Martadinata No.1
Kertawangunan Sindangagung
Kuningan
SOFT TISSUE TUMOR ( STT )
1. Pengertian ( Definisi ) Asuhan keperawatan pada pasien dengan soft tissue tumor
(STT)

2. Assesment Keperawatan 1. Nyeri

2. Cemas
3. Gelisah
4. Sulit tidur
5. TTV
6. Risiko infeksi
7. Kerusakan jaringan kulit
8. Bio, psiko, social, spiritual, budaya
3. Diagnosa Keperawatan 1. Ansietas ( pre op ) ( D.0080 )
2. Nyeri akut ( D.0077 )
3. Gangguan integritas kulit/jaringan ( D.0129 )
4. Risiko infeksi ( D.0142 )
5. Defisite pengetahuan ( D.0111 )
4. Kriteria Evaluasi 1. Ansietas ( pre op ) ( D.0080 )
Tingkat Ansietas ( L.09093 )
Ekspektasi : Menurun
Kriteria hasil :
 Perilaku gelisah menurun
 Perilaku tegang menurun
 Konsentrasi membaik
 Pola tidur membaik
 Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi
menurun
 Verbalisasi kebingungan menurun
 RUMAH SAKIT UMUM
KUNINGAN MEDICAL CENTER
Jln. R.E Martadinata No.1
Kertawangunan Sindangagung
Kuningan
2. Nyeri akut ( D.0077 )
3. Gangguan integritas kulit/jaringan ( D.0129 )
4. Risiko infeksi ( D.0142 )
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN
( PAK )
Tingkat nyeri ( L.08066 )
Ekspektasi : Menurun
Kriteria hasil :
 Keluhan nyeri menurun
 Meringis menurun
 Gelisah menurun
 Kesulitan tidur menurun
 Frekuensi nadi membaik
 Pola tidur membaik
Integritas kulit dan jaringan ( L.14125 )
Ekspektasi : Meningkat
Kriteria hasil :
 Suhu kulit membaik
 Hidrasi meningkat
 Perdarahan menurun
 Kemerahan menurun
 Jaringan parut menurun
 Nekrosis menurun
Tingkat Infeksi ( L.14137 )
Ekspektasi : Menurun
Kriteria hasil :
 Kebersihan tangan meningkat
 Nafsu makan meningkat
 Demam menurun
 Nyeri menurun
 Kemerahan menurun
 Bengkak menurun
 Kadar sel darah putih membaik
 Kultur area luka membaik
 RUMAH SAKIT UMUM PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN
KUNINGAN MEDICAL CENTER ( PAK )
Jln. R.E Martadinata No.1
Kertawangunan Sindangagung
Kuningan
5. Defisite pengetahuan ( D.0111 )
Tingkat pengetahuan ( L.12111 )
Ekspektasi : Membaik
Kriteria hasil :
 Perilaku sesuai anjuran meningkat
 Verbalisasi minat dalam belajar meningkat
 Kemampuan menjelaskan pengetahuan tentang suatu
topik meningkat
 Kemampuan menggambarkan pengalaman
sebelumnya yang sesuai dengan topik meningkat
 Perilaku sesuai dengan pengetahuan meningkat
 Pertanyaan tentang masalah yang dihadapi menurun
 Persepsi yang keliru terhadap masalah menurun
 Perilaku membaik

5. Intervensi Keperawatan 1. Ansietas ( pre op ) ( D.0080 )

Terapi relaksasi ( I.09326 )
Tindakan :
1) Observasi
 Identifikasi penurunan energi,ketidakmampuan
berkonsentrasi, atau gejala lain yang
mengganggu kemampuan kognitif
 Identifikasi tehnik relaksasi yang pernah efektif
digunakan
 Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan
penggunaan tehnik sebelumnya
 Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi,tekanan
darah, dan suhu sebelum dan sesudah latihan
 Monitor respon terhadap terapi relaksasi
 RUMAH SAKIT UMUM PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN
KUNINGAN MEDICAL CENTER ( PAK )
Jln. R.E Martadinata No.1
Kertawangunan Sindangagung
Kuningan
2) Terpeutik
 Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan
dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman,
jika memungkinkan
 Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan
prosedur teknik relaksasi
 Gunakan pakaian longgar
 Gunakan nada suara lembut dengan irama
lambat dan berirama
 Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang
dengan analgetik atau tindakan medis lain, jika
sesuai
3) Edukasi
 Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis
relaksasi yang tersedia (mis. musik, meditasi,
nafas dalam, relaksasi otot progresif)
 Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang
dipilih
 Anjurkan mengambil posisi nyaman
 Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
 Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik
yang dipilih
 Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi (mis.
nafas dalam, peregangan atau imajinasi
terbimbing)
2. Nyeri akut ( D.0077 )
Manajemen Nyeri ( I.08238 )

Tindakan :

1) Observasi

 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 Identifikasi Skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan
 memperingan nyeri

RUMAH SAKIT UMUM PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN

KUNINGAN MEDICAL CENTER ( PAK )
Jln. R.E Martadinata No.1
Kertawangunan Sindangagung
Kuningan
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
nyeri

 Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon

nyeri

 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup

 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang

sudah diberikan

 Monitor efek samping penggunaan analgetik

2) Terapeutik

 Berikan tehnik nonfarmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hipnosis,
akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin, terapi bermain)
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
(mis.suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
3) Edukasi

 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajarkan tehnik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
4) Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

 RUMAH SAKIT UMUM PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN
KUNINGAN MEDICAL CENTER ( PAK )
Jln. R.E Martadinata No.1
Kertawangunan Sindangagung
Kuningan
3. Gangguan integritas kulit/jaringan ( D.0129 )
Perawatan luka ( I.14564)
Tindakan :
1) Observasi
 Monitor karakteristik luka (mis. drainase, warna,
ukuran, bau)
 Monitor tanda – tanda vital
2) Terapeutik
 Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
 Cukur rambut disekitar daerah luka, jika perlu
 Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih
nontosik, sesuai kebutuhan
 Bersihkan jaringan nekrotik
 Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika perlu
 Pasang balutan sesuai jenis luka
 Pertahankan teknik steril saat melakukan
perawatan luka
 Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
 Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau
sesuai kondisi pasien
 Berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari
dan protein 1,25-1,5 g/kgBB/hari
 Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis.
vitamin A, Vitamin C, Zinc, asam amino),
sesuai indikasi
 Berikan terapi TENS (stimulasi saraf
transkutaneous), jika perlu
 RUMAH SAKIT UMUM PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN
KUNINGAN MEDICAL CENTER ( PAK )
Jln. R.E Martadinata No.1
Kertawangunan Sindangagung
Kuningan
3) Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori
dan protein
 Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
4) Kolaborasi
 Kolaborasi prosedur debridement (mis.
enzimatik, bilogis, mekanis, autolitik), jika perlu
 Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
4. Risiko infeksi ( D.0142 )
Pencegahan infeksi ( I.14539)
Tindakan :
1) Observasi
 Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
sistemik
2) Terapeutik
 Batasi jumlah pengunjung
 Berikan perawatan kulit pada area edema
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
 Pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko
tinggi
3) Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
 Ajarkan etika batuk
 Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka
operasi

 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi

 Anjurkan meningkatkan asupan cairan
 RUMAH SAKIT UMUM PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN
KUNINGAN MEDICAL CENTER ( PAK )
Jln. R.E Martadinata No.1
Kertawangunan Sindangagung
Kuningan
5. Defisite pengetahuan ( D.0111 )
Edukasi kesehatan ( I.12383)
Tindakan :
1) Observasi
 Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
informasi
 Identifikasi faktor – faktor yang dapat meningkat
dan menurunkan motivasi perilaku hidup bersih
dan sehat
2) Terapeutik
 Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
 Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
 Berikan kesempatan untuk bertanya
3) Edukasi
 Jelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi
kesehatan
 Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
 Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk
meningkatkan perilku hidup bersih dan sehat
6. Informasi dan Edukasi 1. Berikan informasi mengenai penyakait prognosis
penyakit pasien
2. Cuci tangan efektif
3. 5 moment cuci tangan
4. Batasi pengunjung
5. Risiko infeksi
 RUMAH SAKIT UMUM PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN
KUNINGAN MEDICAL CENTER ( PAK )
Jln. R.E Martadinata No.1
Kertawangunan Sindangagung
Kuningan
7. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif daan obyektif setelah
dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan standar
luaran keperawatan Indonesia serta analisis terhadap
perkembangan diagnosis keperawatan yang telah
ditetapkan

8. Penelaah Kritis Komite Keperawatan

9. Unit Pengolah Bidang Keperawatan

10. Kepustakaan 1. Aprisunadi. 2018. Standart Intervensi Keperawatan

Indonesia. Dewan pengurus pusat, persatuan perawat
Nasional Indonesia

2. Aprisunadi. 2018. Standart Intervensi Keperawatan

Indonesia. Dewan pengurus pusat, persatuan perawat
Nasional Indonesia

3. Aprisunadi. 2018. Standart Intervensi Keperawatan

Indonesia. Dewan pengurus pusat, persatuan perawat
Nasional Indonesia