PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

3. SOFT TISSUE TUMOR (STT)

1. Pengertian ( Definisi )

2. Assesmen Keperawatan 1.

3. Diagnosis Keperawatan 1. Pre Operasi

a. Ansietas (D.0080)
b. Gangguan Citra Tubuh (D.0083)
2. Post Operasi
a. Nyeri Akut (D.0077)
b. Risiko Infeksi (D.0142)
c. Risiko Hipotermia Perioperatif (D.0141)

4. Kriteria Evaluasi 1. Preoperasi

a. Ansietas (D.0080)
Ekspektasi: Tingkat Ansietas menurun (L.09093)
Kriteria Hasil:
 Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi menurun
 Perilaku gelisah menurun
 Perilaku tegang menurun
 Pola tidur membaik
 Konsentrasi membaik
b. Gangguan Citra Tubuh (D.0083)
Ekspektasi : Citra Tubuh membaik (L.09067)
Kriteria Hasil :
 Verbalisasi perasaan negative tentang perubahan tubuh
menurun
 Verbalisasi kekawatiran pada penolakan/reaksi orang
lain menurun
 Melihat bagian tubuh membaik
 Menyembunyikan bagian tubuh berlebihan menurun
 Respon nonverbal pada perubahan tubuh membaik
 Hubungan sosial membaik
 2. Post Operasi
a. Nyeri Akut (D.0077)
Ekspektasi: Tingkat Nyeri Menurun (L.08066)
Kriteria Hasil:
 Keluhan nyeri menurun
 Meringis menurun
 Gelisah menurun
 Kemampuan menuntaskan aktivitas meningkat
 Frekuensi nadi membaik
b. Risiko Infeksi (D.0142)
Ekspektasi: Tingkat infeksi menurun (L.14137)
Kriteria Hasil:
 Kebersihan badan meningkat
 Demam menurun
 Kemerahan menurun
 Nyeri menurun
 Kadar sel darah putih membaik
c. Risiko Hipotermia Perioperatif (D.0141)
Ekspektasi: Termoregulasi membaik (L.14134)
Kriteria Hasil:
 Menggigil menurun
 Suhu tubuh membaik
 Suhu kulit membaik
5. Intervensi Keperawatan 1. Pre Operasi
a. Ansietas (D.0080)
1) Reduksi Ansietas (I.09314)
Tindakan:
a) Observasi
 Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis.
Kondisi, waktu, stressor)
 Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
 Monitor tanda0tanda ansietas (verbal dan
nonverbal)
b) Terapeutik
 Ciptakan suasana terapeutik untuk
menumbuhkan kepercayaan
 Temani pasien untuk mengurangi kecemasan,
jika memungkinkan
 Pahami situasi yang membuat ansietas
 Dengarkan dengan penuh perhatian
 Gunakan pendekatan yang tenang dan
meyakinkan
 Tempatkan barang pribadi yang memberikan
kenyamanan
 Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu
kecemasan
 Diskusikan perencanaan realistis tentang
peristiwa yang akan datang
 c) Edukasi
 Jelaskan prosedur, termasuk sensai yang
mungkin dialami
 Informasikan secara factual mengenai
diagnosis, pengobatan dan prognosis
 Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien,
jika memungkinkan
 Anjurkan mengungkapkan perasaan dan
persepsi
 Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi
keteganggan
 Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri
yang tepat
 Latih teknik relaksasi
d) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika
perlu.
2) Terapi Relaksasi (I.09326)
Tindakan:
a) Observasi
 Identifikasi penurunan tingkat energy, ketidak
mampuan berkonsentrasi, atau gejala lain yang
mengganggu kemampuan kognitif
 Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif
digunakan
 Identifikasi kesediaan, kemampuan dan
penggunaan teknik sebelumnya
 Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi,
tekanan darah dan suhu sebelum dan sesudah
latihan
 Monitor terhadap terapi relaksasi
b) Terapeutik
 Ciptkakan lingkungan yang tenang dan tanpa
gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruang
nyaman, jika memungkinkan
 Berikan informasi tertulis tentang persiapan
dan prosedur teknik relaksasi
 Gunakan pakaian longgar
 Gunakan nada suara lembut dengan irama
lambat dan berirama
 Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang
dengan analgetik atau tindakan medis lain, jika
sesuai
c) Edukasi
 Jelaskan tujuan, manfaat, batasan dan jenis
relaksasi yang tersedia (mis. Music, meditasi,
nafas dalam, relaksasi otot progresif)
 Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang
 dipilih
 Anjurkan mengambil posisi nyaman
 Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
 Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik
yang dipilih
 Demontrasikan dan latih teknik relaksasi (mis.
Tarik napas dalam, peregangan atau imajinasi
terbimbing)
b. Gangguan Citra Tubuh (D.0083)
1) Promosi Citra Tubuh (I.09305)
Tindakan:
a) Observasi
 Identifikasi budaya, agama, jenis kelamin dan
umur terkait citra tubuh
 Identifikasi perubahan citra tubuh yang
mengakibatkan isolasi social
 Monitor frekuensi pernyataan kritik terhadap
diri sendiri
 Monitor apakah pasien bias melihat bagian
tubuh yang berubah
b) Terapeutik
 Diskusikan perubahan tubuh dan fungsinya
 Diskusikan perbedaan penampilan fisik
terhadap harga diri
 Diskusikan kondisi stress yang mempengaruhi
citra tubuh (mis. Luka, penyakit, pembedahan)
 Diskusikan cara mengembangkan harapan citra
tubuh secara realistis
c) Edukasi
 Jelaskan kepada keluarga tentang perawatan
perubahan citra tubuh
 Anjurkan mengungkapkan gambaran diri
terhadap citra tubuh
 Anjurkan menggunakan alat bantu (mis.
Pakaian, wig, kosmetik)
 Latih peningkatan penampilan diri (mis.
Berdandan)
 Latih pengungkapan kemapuan diri kepada
orang lain maupun kelompok.
2) Promosi Koping (I.13494)
Tindakan;
a) Observasi
 Identifikasi kemapuan yang dimiliki
 Identifikasi sumber daya yang tersedia untuk
memenuhi tujuan
 Identifikasi pemahaman proses penyakit
 Identifikasi dampak situasi terhadap peran dan
hubungan
  Identifikasi kebutuhan dan keingingan terhadap
dukungan sosial
b) Terapeutik
 Diskusikan perubahan peran yang dialami
 Gunakan pendekatan yang tenang dan
meyakinkan
 Fasilitasi dalam memperoleh informasi yang
dibutuhkan
 Berikan pilihan realistis mengenai aspek-aspek
tertentu dalam perawatan
 Motivasi untuk menentukan harapan yang
realistis
c) Edukasi
 Anjurkan menjalin hubungan yang memiliki
kepentingan dan tujuan sama
 Anjurkan mengungkapkan perasaan dan
persepsi
 Anjurkan keluarga terlibat
 Latih pengembangan penilaian objektif

2. Post Operasi
a. Nyeri Akut (D.0077)
1) Manajemen Nyeri (I.08238)
Tindakan :
a) Observasi
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensits nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
 Monitor efeksamping penggunaan analgetik
b) Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, Hipnosis,
akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin, terapi bermain)
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
c) Edukasi
  Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
d) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
1) Pemberian Analgesik (I.08242)
Tindakan :
a) Observasi
 Identifikasi karakteristik nyeri (mis. Pencetus,
pereda, kualitas, lokasi, intensitas, frekuensi,
durasi)
 Identifikasi riwayat alergi obat
 Identifikasi kesesuaian jenis analgesik (mis.
Narkotika, non-narkotika atau NSAID) dengan
tingkat keparahan nyeri
 Monitor tanda-tanda vital sebelum dan setelah
pemberian analgesik
 Monitor efektifitas analgesik
b) Terapeutik
 Diskusikan jenis analgesic yang disukai untuk
mencapai analgesia optimal, jika perlu
 Pertimbangkan penggunaan infuse kontinu,
atau bolus opioid untuk mempertahankan
kadar dalam serum
 Tetapkan target efektifitas analgesik untuk
mengoptimalkan respon pasien
 Dokumentasikan respon terhadap efek
analgesic dan efek yang tidak diinginkan
c) Edukasi
 Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
d) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian dosis dan jenis alagesik,
sesuai indikasi.

b. Risiko Infeksi (D.0142)

1) Pencegahan infeksi (L.14539)
Tindakan:
a) Observasi
 Monitor tanda dan gejala infeksi local dan
sistemik
b) Terapeutik
 Batasi jumlah pengunjung
 Berikan perawatan kulit pada area edema
 Cuci tangan sebelum dan setelah kontak
dengan lingkungan sekitar pasien
  Pertahankan teknik aseptic pada pasien berisiko
tinggi
c) Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
 Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka
operasi
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Anjurkan meningkatkan asupan cairan

2) Perawatan Area Insisi (L.14558)

Tindakan:
a) Observasi
 Periksa lokasi insisi adanya kemerahan,
bengkak, atau tanda-tanda dehisen atau
eviserasi
 Identifikasi karakteristik drainase
 Monitor proses penyembuhan area insisi
 Monitor tanda dan gejala infeksi
b) Terapeutik
 Bersihkan area insisi dengan pembersih yang
tepat
 Usap area insisi dari area yang bersih menuju
area yang kurang bersih
 Bersihkan area disekitar tempat pembuangan
atau tabung drainase
 Pertahankan posisi tabung drainase
 Berikan salep antiseptic, jika perlu
 Ganti balutan luka sesuai jadwal
c) Edukasi
 Jelaskan prosedur kepada pasien, dengan
menggunakan alat bantu
 Ajarkan meminimlakan tekanan pada tempat
insisi
 Ajarkan cara merawat area insisi

c. Risiko Hipotermia Perioperatif (D.0141)

1) Manajemen Hipotermia (I.14507)
Tindakan:
a) Observasi
 Monitor suhu tubuh
 Identifikasi penyebab hipotermia (mis.terpapar
suhu lingkungan rendah, kekurangan lemak
subkutan, penurunan laju metabolism)
 Monitor tanda dan gejala akibat hipotermia
(Hipotermia Ringan: takipnea, disartria,
menggigil, hipertensi, dieresis, Hipotermia
sedang: aritmia, hipotensi, apatis, koagulopati,
 reflex menurun, Hipotermia Berat; oliguria,
reflex menghilang, edema paru, asam-basa
abnormal)
b) Terapeutik
 Sediakan lingkungan yang hangat (mis. Atur
suhu ruangan)
 Ganti pakaian dan atau linen yang basah
 Lakukan penghangata pasif (mis. Selimut tebal,
pakaian tebal, menutup kepala)
 Lakukan penghangatan aktif eksternal (mis.
Kompres hangat, botol hangat, selimut hangat)
 Lakukan penghangatan aktif internal (mis.
Infuse cairan hangat, oksigen hangat, lavase
peritoneal dengan cairan hangat)
c) Edukasi
 Anjurkan makan dan minum hangat
2) Regulasi Temperatur (I.14578)
Tindakan:
a) Observasi
 Monitor suhu sampai stabil 36.5°C-37,5°C
 Monitor tekanan darah, frekuensi pernapasan
dan nadi
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor dan catat tanda dan gejala hipotermia
b) Terapeutik
 Pasang alat pemantau suhu kontinu, jika perlu
 Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang
adekuat
 Gunakan matras hangat, selimut hangat dan
penghangat ruangan untuk menaikan suhu
tubuh, jika perlu
 Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan
pasien
c) Edukasi
 Jelaskan cara pencegahan heat exhaustion dan
heat stroke
 Jelaskan cara pencegahan hipotermi karena
terpapar udara dingin

6. Informasi dan Edukasi

7. Evaluasi Mengevaluasi respon subjektif dan objektif setelah dilaksanakan

intervensi dan dibandingkan dengan kriteria evaluasi serta analisi
terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang telah
ditetapkan
8. Unit Pengelola Bidang Keperawatan
9. Penelaah Kritis Komite Keperawatan

10. Kepustakaan 1. Aprisunadi. 2018. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.

Dewan Pengurus Pusat, Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Jakarta
2. Aprisunadi. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
Dewan Pengurus Pusat, Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Jakarta
3. Aprisunadi. 2018. Standar Luaran Keperawatan
Indonesia.Dewan Pengurus Pusat, Persatuan Perawat Nasional
Indonesia. Jakarta.