PENILAIAN KINERJA

KEPALA RUANGAN

Nama Kepala Ruangan : ………………………………..

Ruangan : .………………………………

Semester / Tahun :. …….. / ……………………….

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BERKAH

KABUPATEN PANDEGLANG
Jalan Raya Labuan KM.05 Cikoneng – Pandeglang
E-mail: rsudberkahpandeglang@gmail.com
 HASIL PENILAIAN KINERJA KEPALA RUANGAN
No Indikator Penilaian Nilai Keterangan
1. Evaluasi Manajemen Approach
a. Perencanaan ………...
b. Pengorganisasian ………..
c. Pengarahan .………..
d. Penilaian …………

2. Evaluasi Compensatory Reward …………

3. Evaluasi Professional Relationship …………

Jumlah Niai (Total Skor) ……….

Nilai Akhir (Jumlah Nilai/6) ……….. Baik Cukup Kurang

Pandeglang, ………………..20…
Evaluator, Kepala Ruangan yang dinilai,

H. Heru Khoerullah,S.Kep.,M.Kep (………………………………….)

NIP. 197905172007011013 NIP………………………………..
Direktur
RSUD Berkah Kabupaten Pandeglang

( Hj. Eni Yati, SKM., M.Kes )

Nip. 196704141989032006

Keterangan:
Baik : Jika nilai akhir Penilaian Kinerja ≥ 75%
Cukup : Jika nilai akhir Penilaian Kinerja antara 56% - 75%
Kurang: Jika nilai akhir Penilaian Kinerja ≤ 56%
 Evaluasi Managemen
Approach PERENCANAAN
RENCANA HARIAN

Petunjuk :
 Evaluator : Kasi Rawat Inap Keperawatan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara Evaluasi : Memeriksa Rencana harian yang disusun
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1. Menyusun rencana harian setiap kali dinas
2. Mencantumkan tanggal dinas di Rencana
Harian
3. Urutan kegiatan disusun secara Kronologis
4. Tercantum Kegiatan Manajerial
5. Tercantum Kegiatan Asuhan
6. Rencana Harian dikerjakan secara Konsisten

Total Skor

Nilai = Total Skor x 100 Nilai :….

6

Pandeglang, ……………………20….
Evaluator,

H. Heru Khoerullah,S.Kep.,M.Kep
NIP. 197905172007011013
 Evaluasi Managemen
Approach PERENCANAAN
RENCANA BULANAN

Petunjuk :
 Evaluator : Kasi Rawat Inap Keperawatan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara Evaluasi :
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1. Menetapkan rencana bulanan
2. Rencana bulanan berisi seluruh kegiatan yang
akan dilaksanakan selama sebulan
3. Dalam Rencana bulanan tercantum aktivitas
manajerial
4. Dalam rencana bulanan tercantum aktivitas
asuhan keperawatan
5. Rencana bulanan diterapkan secara Konsisten

Total Skor

Nilai = Total Skor x 100 Nilai :….

5
Pandeglang, ……………………20….
Evaluator,

H. Heru Khoerullah,S.Kep.,M.Kep
NIP. 197905172007011013
 Evaluasi Managemen
Approach PERENCANAAN
RENCANA TAHUNAN

Petunjuk :
 Evaluator : Kasi Rawat Inap Keperawatan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara Evaluasi :
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1. Menyusun perencanaan tahunan
2. Rencana tahunan yang disusun sesuai dengan
rencana Rumah Sakit
3. Rencana tahunan sesuai Visi dan Misi rumah
sakit
4. Rencana Tahunan mencakup 4 pilar
profesionalisme praktek keperawatan
5. Rencana kegiatan dalam rencana tahunan
disusun secara rinci dan operasional

Total Skor

Nilai = Total Skor x 100 Nilai :….

5
Pandeglang, ……………………20….
Evaluator,

H. Heru Khoerullah,S.Kep.,M.Kep
NIP. 197905172007011013
 Evaluasi Managemen
Approach PENGORGANISASIAN
Petunjuk :
 Evaluator : Kasi Rawat Inap Keperawatan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara Evaluasi : Seluruh Nilai ditambahkan, selanjutnya dibagi sejumlah
item (3 item)

No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1. Struktur Organisasi

2. Jadwal Dinas

3. Daftar Pasien

Total Skor

Nilai = Total Skor x 100 Nilai :….

3

Pandeglang, ……………………20….
Evaluator,

H. Heru Khoerullah,S.Kep.,M.Kep
NIP. 197905172007011013
 PENGORGANISASIAN
Evaluasi Managemen
Approach

STRUKTUR ORGANISASI
Petunjuk :
 Evaluator : Kasi Rawat Inap Keperawatan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara Evaluasi :
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1. Terdapat Struktur Organisasi Ruangan

2. Menggambarkan kedudukan Kepala Ruangan

3. Adanya posisi Tim I dan II

4. Gambaran jumlah perawat Pelaksana

Total Skor

Nilai = Total Skor x 100 Nilai :….

4

Pandeglang, ……………………20….
Evaluator,

H. Heru Khoerullah,S.Kep.,M.Kep
NIP. 197905172007011013
 Evaluasi Managemen
Approach PENGORGANISASIAN
JADWAL DINAS
Petunjuk :
 Evaluator : Kasi Rawat Inap Keperawatan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara Evaluasi :
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1. Menggunakan format yang disediakan

2. Tercantum nama-nama perawat per TIM

3. Tergambar adanya penanggung jawah harian

4. Susunan dinas pershif, pagi, sore dan malam

5. Jadwal dibuat untuk satu bulan

Total Skor

Nilai = Total Skor x 100 Nilai :….

5

Pandeglang, ……………………20….
Evaluator,

H. Heru Khoerullah,S.Kep.,M.Kep
NIP. 197905172007011013
 Evaluasi Managemen
Approach PENGORGANISASIAN
DAFTAR PASIEN
Petunjuk :
 Evaluator : Kasi Rawat Inap Keperawatan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara Evaluasi :
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1. Tercantum nama pasien tiap Tim

2. Tercantum nama Katim

3. Tergambar nama perawat pelaksana

4. Tergambar perawat asosiet (PA)

5. Tercantum nama dokter yang merawat

Tergambar perawat yang dinas pagi, sore dan

6.
malam

7. Tercantum tanggal, bulan dan Tahun

Total Skor

Nilai = Total Skor x 100 Nilai :….

7
Pandeglang, ……………………20….
Evaluator,

H. Heru Khoerullah,S.Kep.,M.Kep
NIP. 197905172007011013
 Evaluasi Managemen
Approach PENGARAHAN
Petunjuk :
 Evaluator : Kasi Rawat Inap Keperawatan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara Evaluasi : Seluruh Nilai ditambahkan, dibagi sejumlah item (6 item)

No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1. Operan

2. Pre Conference

3. Post Conference

4. Iklim Motivasi

5. Pendelegasian

6. Supervisi

Total Skor

Nilai = Total Skor x 100 Nilai :….

6

Pandeglang, ……………………20….
Evaluator,

H. Heru Khoerullah,S.Kep.,M.Kep
NIP. 197905172007011013
 Evaluasi Managemen
Approach PENGARAHAN
OPERAN
Petunjuk :
 Evaluator : Kasi Rawat Inap Keperawatan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara Evaluasi :
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1. Karu/Pj Shif membuka acara dengan salam
2. Katim/Pj Tim mengoperkan Dx. Keperawatan
Katim/Pj Tim mengoperkan Intervensi yang
3.
sudah tercapai
Katim/Pj Tim mengoperkan tindakan yang
4.
sudah dijalankan
Katim/Pj Tim Mengoperkan Hasil Asuhan
5.
Keperawatan
6. Katim/Pj Tim mengoperkan Tindak lanjut
7. PJ Tim berikutnya mengklarifikasi
8. Karu memimpin ronde
9. Karu merangkum informasi operan
10. Karu Memimpin doa dan menutup acara

Total Skor

Nilai = Total Skor x 100 Nilai :….

10
Pandeglang, ……………………20….
Evaluator,

H. Heru Khoerullah,S.Kep.,M.Kep
NIP. 197905172007011013
 Evaluasi Managemen
Approach PENGARAHAN
PRE CONFERENCE
Petunjuk :
 Evaluator : Kasi Rawat Inap Keperawatan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara Evaluasi :
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1. Katim/Pj Tim membuka acara

2. Katim/Pj Tim menanyakan rencana harian

Katim/Pj Tim memberi masukan dan tindak

3.
lanjut

4. Katim/Pj Tim memberi reinforcement

5. Katim/Pj Tim menutup acara

Total Skor

Nilai = Total Skor x 100 Nilai :….

5

Pandeglang, ……………………20….
Evaluator,

H. Heru Khoerullah,S.Kep.,M.Kep
NIP. 197905172007011013
 Evaluasi Managemen
Approach PENGARAHAN
POST CONFERENCE
Petunjuk :
 Evaluator : Kasi Rawat Inap Keperawatan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara Evaluasi :
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1. Katim/Pj Tim membuka acara

Katim/Pj Tim menanyakan hasil asuhan masing-

2.
masing pasien

Katim/Pj Tim menanyakan kendala pemberian

3.
asuhan

Katim/Pj Tim menanyakan tindak lanjut pada

4.
dinas berikutnya

5. Katim/Pj Tim memberikan reinforcement

6. Katim/Pj Tim menutup acara

Total Skor

Nilai = Total Skor x 100 Nilai :….

6
Pandeglang, ……………………20….
Evaluator,

H. Heru Khoerullah,S.Kep.,M.Kep
NIP. 197905172007011013
 Evaluasi Managemen
Approach PENGARAHAN
IKLIM MOTIVASI
Petunjuk :
 Evaluator : Kasi Rawat Inap Keperawatan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara Evaluasi : Evaluasi diri

Jawablah pertanyaan-pertanyaan berikut ini dengan memberikan tanda √ pada

kolom sebelah kanan masing-masing pertanyaan pada kolom :
 4 jika anda selalu mengerjakan isi pernyataan
 3 jika anda sering mengerjakan isi pernyataan
 2 jika anda kadang-kadang mengerjakan isi pernyataan
 1 jika anda tidak pernah mengerjakan isi pernyataan

No Pernyataan Aktivitas Iklim Motivasi 4 3 2 1

1. Anda memberi harapn yang jelas kepada staf
2. Anda bersikap fair dan konsisten terhadap semua staf
3. Anda mengambarkan konsep kerja kelompok
Anda mengintegrasikan kebutuhan staf dengan kebutuhan
4.
organisasi
Anda memberikan tantangan kerja sebagai kesempatan
5.
untuk mengembangkan diri
6. Anda melibatkan staf dalam pengambilan keputusan
Anda memberikan kesempatan kepada staf menilai dan
7.
mengontrol pekerjaannya
Anda menciptakan hubungan saling percaya dan menolong
8.
dengan staf
9. Anda menjadi role model bagi staf
10. Anda memberikan reinforcement (pujian)
Sub total

Total Skor

Nilai = Total Skor x 100 Nilai :….

40 Pandeglang, ……………………20….
Evaluator,

H. Heru Khoerullah,S.Kep.,M.Kep
NIP. 197905172007011013
 Evaluasi Managemen
Approach PENGARAHAN
PENDELEGASIAN
Petunjuk :
 Evaluator : Kasi Rawat Inap Keperawatan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara Evaluasi : Evaluasi diri

Jawablah pertanyaan-pertanyaan berikut ini dengan memberikan tanda √ pada

kolom sebelah kanan masing-masing pertanyaan pada kolom :
 4 jika anda sangat setuju terhadap isi pernyataan
 3 jika anda setuju dengan isi pernyataan
 2 jika anda tidak setuju dengan isi pernyataan
 1 jika anda sangat tidak setuju terhadap isi pernyataan

No Pernyataan Pendelegasian 4 3 2 1
Pendelegasian dilakukan kepada staf yang memiliki
1.
kompetensi yang dibutuhkan dalam menjalankan tugas
Tugas yang dilimpahkan dijelaskan sebelum melakukan
2.
pendelegasian
3. Selain pelimpahan tugas, kewenangan juga dilimpahkan
4. Waktu pendelegasian tugas ditentukan
Apabila si pelaksana tugas mengalami kesulitan, karu,
5.
katim memberikan arahan untuk mengatasi masalah
6. Ada evaluasi setelah selesai tugas dilaksanakan
Sub total

Total Skor

Nilai = Total Skor x 100 Nilai :….

24
Pandeglang, ……………………20….
Evaluator,

H. Heru Khoerullah,S.Kep.,M.Kep
NIP. 197905172007011013
 Evaluasi Managemen
Approach PENGARAHAN
SUPERVISI
Petunjuk :
 Evaluator : Kasi Rawat Inap Keperawatan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara Evaluasi : Evaluasi diri

Jawablah pertanyaan-pertanyaan berikut ini dengan memberikan tanda √ pada

kolom sebelah kanan masing-masing pertanyaan pada kolom :
 4 jika anda sangat setuju terhadap isi pernyataan
 3 jika anda setuju dengan isi pernyataan
 2 jika anda Tidak setuju dengan isi pernyataan
 1 jika anda sangat tidak setuju terhadap isi pernyataan

No Aspek yang Dinilai 4 3 2 1

1. Supervisi disusun secara terjadwal
2. Semua staf mengetahui jadwal supervisi yang dilaksanakan
3. Materi supervisi dipahami oleh supervisor maupun staf
Supervisor mengorientasikan materi supervisi kepada staf
4.
yang disupervisi
Supervisor mengkaji kinerja staf sesuai dengan materi
5.
supervisi
Supervisor mengidentifikasi pencapaian staf dan
6.
memberikan reinforcement
Supervisor mengidentifikasi aspek kinerja yang perlu
7.
ditingkatkan oleh staf
Supervisor memberikan solusi dan role model bagaimana
8.
meningkatkan kinerja staf
Supervisor menjelaskan tindak lanjut supervise yang telah
9.
dilaksanakan
Supervisor memberikan reinforcement terhadap
10.
pencapaian keseluruhan staf
Sub total

Total Skor

Nilai = Total Skor x 100 Nilai :….

40 Pandeglang, ……………………20….
Evaluator,

H. Heru Khoerullah,S.Kep.,M.Kep
NIP. 197905172007011013
 Evaluasi Managemen
Approach PENGENDALIAN
Petunjuk :
 Evaluator : Kasi Rawat Inap Keperawatan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara Evaluasi : Seluruh Nilai ditambahkan, dibagi sejumlah item (4 item)

No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1. Indikator Mutu

2. Audit Dokumentasi Askep

3. Survey Kepuasan

4. Survey Masalah Pasien

Total Skor

Nilai = Total Skor x 100 Nilai :….

4

Pandeglang, ……………………20….
Evaluator,

H. Heru Khoerullah,S.Kep.,M.Kep
NIP. 197905172007011013
 Evaluasi Managemen
Approach PENGENDALIAN
INDIKATOR MUTU
Petunjuk :
 Evaluator : Kasi Rawat Inap Keperawatan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara Evaluasi :
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

Kepatuhan identifikasi pasien dihitung setiap
1.
bulan (Target 100%)
Ketepatan jam visite dokter spesialis dicatat
2.
setiap bulan (Target ≥ 80%)
Kepatuhan upaya pencegahan resiko cidera
3. akibat pasien jatuh dihitung setiap bulan (Target
100%)
Kepatuhan verifikasi dengan pengisian TBAK 1
4.
x24 jam dihitung setiap bulan (Target 100%)
Terlaksanannya kegiatan pencatatan dan
pelaporan pasien Tuberkulosis di Sistem
5.
Informasi Tuberkulosis dihitung setiap bulan
(Target 100%)
Angka kelengkapan asesmen awal keperawatan
6. dalam 24 jam pada pasien rawat inap dihitung
setiap bulannya (Target 100%)

Total Skor

Nilai = Total Skor x 100 Nilai :….

6

Pandeglang, ……………………20….
Evaluator,

H. Heru Khoerullah,S.Kep.,M.Kep
NIP. 197905172007011013
 Evaluasi Managemen
Approach PENGENDALIAN
AUDIT DOKUMENTASI ASKEP
Petunjuk :
 Evaluator : Kasi Rawat Inap Keperawatan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara Evaluasi :
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

Ada format evaluasi dokumentasi asuhan
1.
keperawatan
Dokumen asuhan keperawatan pasien
2.
pulang/meninggal dinilai
Ada dokumen hasil evaluasi dokumentasi
3. asuhan keperawatan tiap pasien
pulang/meninggal

Total Skor

Nilai = Total Skor x 100 Nilai :….

o
3
o
Pandeglang, ……………………20….
Evaluator,

H. Heru Khoerullah,S.Kep.,M.Kep
NIP. 197905172007011013
 Evaluasi Managemen
Approach PENGENDALIAN
SURVEY KEPUASAN
Petunjuk :
 Evaluator : Kasi Rawat Inap Keperawatan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara Evaluasi :
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1. Ada format Evaluasi kepuasan pasien
2. Ada format evaluasi kepuasan keluarga
Ada format evaluasi kepuasan tenaga
3.
kesehatan
Evaluasi kepuasan pasien dan keluarga
4.
dilaksanakan setiap pasien pulang/meninggal
5. Evaluasi kepuasan perawat dilakukan
Evaluasi kepuasan tenaga kesehatan lain
6
dilakuan
7. Ada dokumentasi hasil evaluasi kinerja

Total Skor

Nilai = Total Skor x 100 Nilai :….

o
7
o
Pandeglang, ……………………20….
Evaluator,

H. Heru Khoerullah,S.Kep.,M.Kep
NIP. 197905172007011013
 Evaluasi Managemen
Approach PENGENDALIAN
SURVEY MASALAH PASIEN
Petunjuk :
 Evaluator : Kasi Rawat Inap Keperawatan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara Evaluasi :
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1. Ada format Survey masalah pasien
Setiap masalah keperawatan pasien baru
2.
dicatat
3. Ada daftar masalah keperawatan pasien
Ada dokumentasi penghitungan survey masalah
4.
keperawatan

Total Skor

Nilai = Total Skor x 100 Nilai :….

o
4
o
Pandeglang, ……………………20….
Evaluator,

H. Heru Khoerullah,S.Kep.,M.Kep
NIP. 197905172007011013
 EVALUASI COMPENSATORY
REWARD
Petunjuk :
 Evaluator : Kasi Rawat Inap Keperawatan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara Evaluasi : Seluruh aspek yang dinilai, dibagi jumlah item (2)

No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1. Evaluasi Kinerja Perawat (Staf)

2. Pengembangan Staf

Total Skor

Nilai = Total Skor Nilai :….

o
2
o
Pandeglang, ……………………20….
Evaluator,

H. Heru Khoerullah,S.Kep.,M.Kep
NIP. 197905172007011013
 EVALUASI EVALUASI KINERJA
COMPENSATORY
REWARD
PERAWAT
Petunjuk :
 Evaluator : Kasi Rawat Inap Keperawatan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara Evaluasi :
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1. Ada jadwal evaluasi kinerja staf perawat

2. Evaluasi kinerja dilaksanakan sesuai jadwal

3. Ada pendokumentasian hasil evaluasi kinerja

Evaluasi kinerja ditindaklanjuti dalam bentuk

4.
pembinaan staf

Total Skor

Nilai = Total Skor x 100 Nilai :….

o
4
o
Pandeglang, ……………………20….
Evaluator,

H. Heru Khoerullah,S.Kep.,M.Kep
NIP. 197905172007011013
 EVALUASI PENGEMBANGAN
COMPENSATORY
REWARD
STAF
Petunjuk :
 Evaluator : Kasi Rawat Inap Keperawatan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara Evaluasi :
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1. Ada program orientasi untuk staf baru
2. Ada bimbingan terstruktur tentang MPKP
Ada program melanjutkan pendidikan formal
3.
untuk perawat
Ada program melanjutkan pendidikan informal
4. untuk perawat (pelatihan, seminar, symposium,
pelatihan)
5. Promosi sesuai kinerja perawat
6. Ada pemberian insentif khusus sesuai kinerja
7. Ada pemberian sertifikat MPKP

Total Skor

Nilai = Total Skor x 100 Nilai :….

o
7
o Pandeglang, ……………………20….
Evaluator,

H. Heru Khoerullah,S.Kep.,M.Kep
NIP. 197905172007011013
 EVALUASI PROFESIONAL
RELATIONSHIP
Petunjuk :
 Evaluator : Kasi Rawat Inap Keperawatan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara Evaluasi : Seluruh aspek yang dinilai, dibagi jumlah item (4)

No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1. Rapat Keperawatan

2. Case Conference

3. Rapat Tim Kesehatan

4. Visite Dokter

Total Skor

Nilai = Total Skor x 100 Nilai :….

o
4
o
Pandeglang, ……………………20….
Evaluator,

H. Heru Khoerullah,S.Kep.,M.Kep
NIP. 197905172007011013
 EVALUASI RAPAT
PROFESSIONAL
RELATIONSHIP
KEPERAWATAN
Petunjuk :
 Evaluator : Kasi Rawat Inap Keperawatan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara Evaluasi :
o Evaluatoran dilakukan dengan memeriksa buku notulen rapat
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1. Ada jadwal rapat keperawatan rutin
2. Ada notulen rapat keperawatan
Agenda rapat membahas masalah-masalah
3.
ruangan
4. Dalam notulen, masalah terbahas tuntas
5. Ada kesimpulan rapat
6. Ada daftar hadir rapat

Total Skor

Nilai = Total Skor x 100 Nilai :….

o
6
o
Pandeglang, ……………………20….
Evaluator,

H. Heru Khoerullah,S.Kep.,M.Kep
NIP. 197905172007011013
 EVALUASI
PROFESSIONAL CASE CONFERENCE
RELATIONSHIP
Petunjuk :
 Evaluator : Kasi Rawat Inap Keperawatan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara Evaluasi :
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1. Kesiapan bahan yang akan disampaikan
2. Memberikan salam (pembukaan)
3. Menyampaikan kasus
Memberikan kesempatan pada perawat untuk
4.
bertanya
5. Menjawab pertanyaan
6. Mendiskusikan hasil yang sudah dilakukan
7. Menyimpulkan hasil
8. Menyampaikan rencana tindak lanjut
9. Menutup kegiatan

Total Skor

Nilai = Total Skor x 100 Nilai :….

o
9
o Pandeglang, ……………………20….
Evaluator,

H. Heru Khoerullah,S.Kep.,M.Kep
NIP. 197905172007011013
 EVALUASI RAPAT TIM
PROFESSIONAL
RELATIONSHIP KESEHATAN
Petunjuk :
 Evaluator : Kasi Rawat Inap Keperawatan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara Evaluasi :
o Evaluatoran dilakukan dengan memeriksa buku notulen rapat Tim
Kesehatan
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1. Ada undangan rapat
2. Ada agenda yang ditetapkan
Ada presentasi permasalah yang dihadapi
3.
ruangan
Ada bahasan untuk masing-masing masalah
4.
dari masing-masing anggota tim kesehatan
5. Ada rangkuman dan kesimpulan rapat
6. Ada notulen rapat

Total Skor

Nilai = Total Skor x 100 Nilai :….

o
6
o
Pandeglang, ……………………20….
Evaluator,

H. Heru Khoerullah,S.Kep.,M.Kep
NIP. 197905172007011013
 EVALUASI
PROFESSIONAL VISIT DOKTER
RELATIONSHIP
Petunjuk :
 Evaluator : Kasi Rawat Inap Keperawatan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara Evaluasi :
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

A. PERSIAPAN
1. Menyiapkan data klien
2. Menyiapkan klien
B. PELAKSANAAN
1. Memberikan salam
2. Menjelaskan data yang didapatkan dari klien
3. Menjelaskan tindakan yang sudah dilakukan
4. Menjelaskan hasil tindakan yang dilakukan
5. Mendengarkan dokter bicara dengan terapeutik
6. Meminta klarifikasi dari dokter
7. Mendampingi dokter dalam pemeriksaan
8. Menggunakan komunikasi secara terapeutik
C. DOKUMENTASI
Meminta dokter untuk mendokumentasikan
1.
dalam status klien

Total Skor

Nilai = Total Skor x 100 Nilai :….

o
11
o
Pandeglang, ……………………20….
Evaluator,

H. Heru Khoerullah,S.Kep.,M.Kep
NIP. 197905172007011013