Anda di halaman 1dari 11

EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PERENCANAAN

Nama Perawat : Abdul Azis, S.Kep.,Ns


Kepala Ruang : Cempaka (ICVCU,US)
Semester : II Tahun 2022

Petunjuk:
Evaluator : Kepala Bidang Keperawatan
Waktu : Setiap Semester
Cara evaluasi :
Nilai 1 jika dikerjakan
Nilai 0 jika tidak dikerjakan

No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan


1 Menetapkan visi ruangan 1
2 Menetapkan misi ruangan 1
3 Menyusun filosofi ruangan 0
4 Menyusun rencana harian 1
5 Menyusun rencana bulanan ruangan 0
6 Menyusun rencana tahunan ruangan 1
Total Skor 4

Nilai 66.666666666667

Pare, Januari 2023


Evaluator

Topo Rohadi,S.Kep.,Ns
NIP. 19760404 1997 03 1 004
EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGORGANISASIAN

Nama Perawat : Abdul Azis, S.Kep.,Ns


Kepala Ruang : Cempaka (ICVCU,US)
Semester : II Tahun 2022

Petunjuk:
Evaluator : Kepala Bidang Keperawatan
Waktu : Setiap Semester
Cara evaluasi :
Nilai 1 jika dikerjakan
Nilai 0 jika tidak dikerjakan

STRUKTUR ORGANISASI
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Terdapat struktur organisasi ruangan 1
2 Menggambarkan kedudukan kepala ruangan 1
3 Adanya posisi tim I dan II 1
4 Gambaran jumlah perawat pelaksana 1
Total Skor 4

Nilai = Total skor X 100 Nilai 100


4
Pare, Januari 2023
Evaluator

Topo Rohadi,S.Kep.,Ns
NIP. 19760404 1997 03 1 004
EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGORGANISASIAN

Nama Perawat : Abdul Azis, S.Kep.,Ns


Kepala Ruang : Cempaka (ICVCU,US)
Semester : II Tahun 2022

Petunjuk:
Evaluator : Kepala Bidang Keperawatan
Waktu : Setiap Semester
Cara evaluasi :
Nilai 1 jika dikerjakan
Nilai 0 jika tidak dikerjakan

JADWAL DINAS
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Menggunakan format yang disediakan 1
2 Tercantum nama-nama perawat per Tim 1
3 Tergambar adanya penanggung jawab harian 1
4 Susunan dinas pershift, pagi, sore dan malam 1
5 Jadwal dibuat untuk satu bulan 1
Total Skor 5

Nilai 100

Pare, Januari 2023


Evaluator

Topo Rohadi,S.Kep.,Ns
NIP. 19760404 1997 03 1 004
EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGARAHAN

Nama Perawat : Abdul Azis, S.Kep.,Ns


Kepala Ruang : Cempaka (ICVCU,US)
Semester : II Tahun 2022

Petunjuk:
Evaluator : Kepala Bidang Keperawatan
Waktu : Setiap Semester
Cara evaluasi :
Nilai 1 jika dikerjakan
Nilai 0 jika tidak dikerjakan

OPERAN
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Karu/Pj shift membuka acara dengan salam 1
2 Katim/Pj Tim mengoperkan Dx Keperawatan 0
3 Katim/Pj Tim mengoperkan Tuk yg sudah dicapai 0
4 Katim/Pj Tim mengoperkan Tindakan yang sudah dilaksanakan 1
5 Katim/Pj Tim mengoperkan Hasil Asuhan Keperawatan 0
6 Katim/Pj Tim mengoperkan Tindak Lanjut 1
7 Pj Tim berikutnya mengklarifikasi 1
8 Karu memimpin ronde 1
9 Karu merangkum informasi operan 1
10 Karu memimpin doa dan menutup acara 1
Total Skor 7

Nilai 70

Pare, Januari 2023


Evaluator

Topo Rohadi,S.Kep.,Ns
NIP. 19760404 1997 03 1 004
EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGARAHAN

Nama Perawat : Abdul Azis, S.Kep.,Ns


Kepala Ruang : Cempaka (ICVCU,US)
Semester : II Tahun 2022

Petunjuk:
Evaluator : Kepala Bidang Keperawatan
Waktu : setiap semester
Cara evaluasi : Evaluasi diri

Petunjuk:
Jawablah pernyataan-pernyataan berikut ini dengan memberi tanda

PENDELEGASIAN

No

1
2
3
4

5
6
EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGARAHAN

Nama Perawat : Abdul Azis, S.Kep.,Ns


Kepala Ruang : Cempaka (ICVCU,US)
Semester : II Tahun 2022

Petunjuk:
Evaluator : Kepala Bidang Keperawatan
Waktu : setiap semester
Cara evaluasi : Evaluasi diri

Petunjuk:
Jawablah pernyataan-pernyataan berikut ini dengan memberi tanda Ö pada kolom sebelah kanan masing-masing pernyataan
·         4 Jika Anda Sangat Setuju terhadap isi pernyataan
·         3 jika Anda Setuju dengan isi pernyataan
·         2 jika Anda Tidak setuju dengan isi pernyataan
·         1 jika Anda Sangat Tidak Setuju terhadap isi pernyataan

PENDELEGASIAN

Pernyataan Pendelegasian

Pendelegasian dilakukan kepada staf yang memiliki kompetensi yang dibutuhkan dalam menjalankan tugas
Tugas yang dilimpahkan dijelaskan sebelum melakukan pendelegasian
Selain pelimpahan tugas, kewenangan juga dilimpahkan
Waktu pendelegasian tugas ditentukan

Apabila si pelaksana tugas mengalami kesulitan, Karu, Katim memberikan arahan untuk mengatasi masalah
Ada evaluasi setelah selesai tugas dilaksanakan
Sub Total
Total
AHAN

sing-masing pernyataan pada kolom:

SKOR
4 3 2 1

4
4
3
4

4
4
20 3 0 0
23

nilai 95.8333

Pare, Januari 2023


Evaluator

Topo Rohadi,S.Kep.,Ns
NIP. 19760404 1997 03 1 004
EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGENDALIAN

Nama Perawat : Abdul Azis, S.Kep.,Ns


Kepala Ruang : Cempaka (ICVCU,US)
Semester : II Tahun 2022

Petunjuk:
Evaluator : Kepala Bidang Keperawatan
Waktu : Setiap Semester
Cara evaluasi :
Nilai 1 jika dikerjakan
Nilai 0 jika tidak dikerjakan

Indikator Mutu
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 BOR dihitung setiap satu bulan 1
2 AVLOS diukur setiap bulan 1
3 TOI diukur setiap bulan 1
4 Angka lari dicatat setiap bulan 1
5 Angka pengekangan fisik dihitung tiap bulan 0
6 Angka infeksi nosokomial (scabies) dicatat setiap bulan 1
7 Angka cedera diukur tiap bulan 1
Total Skor 6

Nilai 85.71428571429

Pare, Januari 2023


Evaluator

Topo Rohadi,S.Kep.,Ns
NIP. 19760404 1997 03 1 004
EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGENDALIAN

Nama Perawat : Abdul Azis, S.Kep.,Ns


Kepala Ruang : Cempaka (ICVCU,US)
Semester : II Tahun 2022

Evaluator : Kepala Bidang Keperawatan


Waktu : Setiap Semester
Cara evaluasi :
Nilai 1 jika dikerjakan
Nilai 0 jika tidak dikerjakan

Audit Dokumentasi Asuhan Keperawatan


No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Ada format Evaluatoran dokumentasi asuhan keperawatan 1
2 Dokumen asuhan keperawatan pasien pulang / meninggal dinilai 1
Ada dokumen hasil Evaluatoran dokumentasi asuhan keperawatan tiap
3 pasien pulang/meninggal 1
Total Skor 3

Nilai 100

Pare, Januari 2023


Evaluator

Topo Rohadi,S.Kep.,Ns
NIP. 19760404 1997 03 1 004
EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGENDALIAN

Nama Perawat : Abdul Azis, S.Kep.,Ns


Kepala Ruang : Cempaka (ICVCU,US)
Semester : II Tahun 2022

Evaluator : Kepala Bidang Keperawatan


Waktu : Setiap Semester
Cara evaluasi :
Nilai 1 jika dikerjakan
Nilai 0 jika tidak dikerjakan
Survey Kepuasan
No Aspek yang Dinilai Skor
1 Ada format Evaluatoran kepuasan pasien 1
2 Ada format Evaluatoran kepuasan keluarga 1
3 Ada format Evaluatoran kepuasan tenaga kesehatan 0
Evaluatoran kepuasan pasien dan keluarga dilaksanakan setiap pasien
4 pulang/ meninggal 1
5 Evaluatoran kepuasan perawat dilakukan 0
6 Evaluatoran kepuasan tenaga kesehatan lain dilakukan 0
7 Ada dokumentasi hasil Evaluatoran kinerja 1
Total Skor 4

nilai

Pare, Januari 2023


Evaluator

Topo Rohadi,S.Kep.,Ns
NIP. 19760404 1997 03 1 004
DALIAN

Keterangan

57.1428571428571

Pare, Januari 2023


Evaluator

Topo Rohadi,S.Kep.,Ns
NIP. 19760404 1997 03 1 004

Anda mungkin juga menyukai