1

PENILAIAN KINERJA KEPALA RUANGAN

MODEL PRAKTEK KEPERAWATAN
PROFESIONAL
(MPKP JIWA)

Nama Perawat : …………………………….

Kepala Ruangan : …………………………….
Semester/tahun : …………………………….

Tim MPKP
Fakultas Ilmu keperawatan Universitas Indonesia
Dan
World Health Organization Indonesia
2006
 2

No.01.01.01.
EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PERENCANAAN

Petunjuk:
 Penilai : Kepala Seksi/Konsultan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara evaluasi :
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1 Menetapkan visi ruangan
2 Menetapkan misi ruangan
3 Menyusun filosofi ruangan
4 Menyusun rencana harian
5 Menyusun rencana bulanan ruangan
6 Menyusun rencana tahunan ruangan
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai: …………

7
…………, …. 20 …
Penilai

( ……………………)
 3

No.01.01.02.
EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PERENCANAAN

Petunjuk:
 Penilai : Kepala Seksi/Konsultan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara evaluasi :
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

1. VISI
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Kepala ruangan menetapkan visi ruangan
MPKP
2 Visi yang ditetapkan sesuai dengan visi rumah
sakit
3 Visi bersifat futuristik (gambaran kemajuan di
masa depan)
4 Visi disosialisasikan kepada semua staf
perawat
5 Visi dievaluasi pencapaiannya dalam jangka
waktu tertentu
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai: …………

5
…………, …. 20 …
Penilai

( ……………………)
 4

No.01.01.03.
EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PERENCANAAN

Petunjuk:
 Penilai : Kepala Seksi/Konsultan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara evaluasi :
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan
2. MISI
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Kepala ruangan menetapkan misi
2 Misi yang ditetapkan sesuai dengan visi yang
hendak dicapai
3 Misi disusun dalam bentuk rangkaian kegiatan
mencapai visi
4 Misi disosialisasikan kepada semua staf
perawat
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai: …………

4
…………, …. 20 …
Penilai

( ……………………)
 5

No.01.01.04.
EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PERENCANAAN

Petunjuk:
 Penilai : Kepala Seksi/Konsultan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara evaluasi :
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

3. FILOSOFI
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Menyusun filosofi ruangan
2 Filosofi sesuai dengan filosofi rumah sakit
3 Filosofi disosialisasikan kepada semua staf
perawat
4 Filosofi menjadi pedoman kegiatan pelayanan
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai: …………

4
…………, …. 20 …
Penilai

( ……………………)
 6

No.01.01.05.
EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PERENCANAAN

Petunjuk:
 Penilai : Kepala Seksi/Konsultan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara evaluasi : memeriksa rencana harian yang disusun
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

4. RENCANA HARIAN
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Menyusun Rencana Harian setiap kali dinas
2 Mencantumkan tanggal dinas di Rencana
Harian
3 Urutan kegiatan disusun secara kronologis
4 Tercantum kegiatan manajerial
5 Tercantum kegiatan asuhan
6 Rencana Harian dikerjakan secara konsisten
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai: …………

6
…………, …. 20 …
Penilai

( ……………………)
 7

No.01.01.06.
EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PERENCANAAN

Petunjuk:
 Penilai : Kepala Seksi/Konsultan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara evaluasi :
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

5. RENCANA BULANAN
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Menetapkan rencana bulanan
2 Rencana bulanan berisi seluruh kegiatan yang
akan dilaksanakan selama sebulan
3 Dalam Rencana Bulanan tercantum aktivitas
manajerial
4 Dalam Rencana Bulanan tercantum aktivitas
asuhan keperawatan
5 Rencana bulanan diterapkan secara konsisten
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai: ………….

7
…………, …. 20 …
Penilai

( …………………)
 8

No.01.01.07.
EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PERENCANAAN

Petunjuk:
 Penilai : Kepala Seksi/Konsultan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara evaluasi :
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

6. RENCANA TAHUNAN
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Menyusun perencanaan tahunan
2 Rencana tahunan yang disusun sesuai dengan
rencana rumah sakit
3 Rencana tahunan sesuai visi dan misi ruangan
4 Rencana tahunan mencakup 4 pilar
profesionalisme praktek keperawatan
5 Rencana kegiatan dalam Rencana Tahunan
disusun secara rinci dan operasional
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai: …………..

7
…………, …. 20 …
Penilai

( ……………………)
 9

No.01.02.01.
EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGORGANISASIAN

Petunjuk:
 Penilai : Kepala Seksi/Konsultan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara evaluasi :
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

1. STRUKTUR ORGANISASI
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Terdapat organogram ruangan
2 Menggambarkan kedudukan kepala ruangan
3 Adanya posisi tim I dan II
4 Gambaran jumlah perawat pelaksana
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai: ………..

3
…………, …. 20 …
Penilai

( ……………………)
 10

No.01.02.02.
EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGORGANISASIAN

Petunjuk:
 Penilai : Kepala Seksi/Konsultan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara evaluasi :
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

2. JADWAL DINAS
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Menggunakan format yang disediakan
2 Tercantum nama-nama perawat per Tim
3 Tergambar adanya penanggung jawab harian
4 Susunan dinas pershift, pagi, sore dan malam
5 Jadwal dibuat untuk satu bulan
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai: ………….

5
…………, …. 20 …
Penilai

( ……………………)
 11

No.01.02.03.
EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGORGANISASIAN

Petunjuk:
 Penilai : Kepala Seksi/Konsultan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara evaluasi :
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

3. DAFTAR PASIEN
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Tercantum nama pasien tiap tim
2 Tercantum nama katim
3 Tergambar nama perawat pelaksana
4 Tergambar perawat asosiet (PA)
5 Tercantum nama dokter yang merawat
6 Tergambar perawat yang dinas pagi, sore dan
malam
7 Tercantum tanggal , bulan dan tahun
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai: …………

7
…………, …. 20 …
Penilai

( ……………………)
 12

No.01.03.01.
EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGARAHAN

Petunjuk:
 Penilai : Kepala Seksi/Konsultan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara evaluasi :
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

1. OPERAN
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Karu/Pj shift membuka acara dengan salam
2 Katim/Pj Tim mengoperkan Dx Keperawatan
3 Katim/Pj Tim mengoperkan Tuk yg sudah
dicapai
4 Katim/Pj Tim mengoperkan Tindakan yang
sudah dilaksanakan
5 Katim/Pj Tim mengoperkan Hasil Asuhan
Keperawatan
6 Katim/Pj Tim mengoperkan Tindak Lanjut
7 Pj Tim berikutnya mengklarifikasi
8 Karu memimpin ronde
9 Karu merangkum informasi operan
10 Karu memimpin doa dan menutup acara
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai: …………

10
…………, …. 20 …
Penilai

( ……………………)
 13

No.01.03.02.
EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGARAHAN

Petunjuk:
 Penilai : Kepala Seksi/Konsultan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara evaluasi :
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

2. PRE CONFERENCE
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Katim/Pj Tim membuka acara
2 Katim/Pj Tim menanyakan rencana harian
3 Katim/Pj Tim memberi masukan dan tindak
lanjut
4 Katim/Pj Tim memberi reinforcement
5 Katim/Pj Tim menutup acara
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai : ………..

5
…………, …. 20 …
Penilai

( ……………………)
 14

No.01.03.03.
EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGARAHAN

Petunjuk:
 Penilai : Kepala Seksi/Konsultan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara evaluasi :
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

3. POST CONFERENCE
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Katim/Pj Tim membuka acara
2 Katim/Pj Tim menanyakan hasil asuhan
masing-masing pasien
3 Katim/Pj Tim menanyakan kendala pemberian
asuhan
4 Katim/Pj Timmenanyakan tindak lanjut pada
dinas berikutnya
5 Katim/Pj Tim memberikan reinforcement
6 Katim/Pj Tim menutup acara
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai : …………

6
…………, …. 20 …
Penilai

( …………………)
 15

No.01.03.04.
EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGARAHAN

Petunjuk:
 Penilai : Kepala Seksi/Konsultan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara evaluasi : Evaluasi diri

Jawablah pernyataan-pernyataan berikut ini dengan memberi tanda  pada kolom

sebelah kanan masing-masing pernyataan pada kolom:
 4 Jika Anda Selalu mengerjakan isi pernyataan
 3 jika Anda Sering mengerjakan isi pernyataan
 2 jika Anda Kadang-kadang mengerjakan isi pernyataan
 1 jika Anda Tidak pernah mengerjakan isi pernyataan

4. IKLIM MOTIVASI

No Pernyataan Aktivitas Iklim Motivasi 4 3 2 1

1 Anda memberi harapan yang jelas kepada staf
2 Anda bersikap fair dan konsisten terhadap semua
staf
3 Anda mengembangkan konsep kerja kelompok
4 Anda mengintegrasikan kebutuhan staf dengan
kebutuhan organisasi
5 Anda memberikan tantangan kerja sebagai
kesempatan untuk mengembangkan diri
6 Anda melibatkan staf dalam pengambilan keputusan
7 Anda memberikan kesempatan kepada staf menilai
dan mengontrol pekerjaannya
8 Anda menciptakan hubungan saling percaya dan
menolong dengan staf
9 Anda menjadi role model bagi staf
10 Anda memberikan reinforcement (pujian)
Sub Total
Total

Nilai = Total skor X 100 Nilai : ………….

 16

40
…………, …. 20 …
Penilai

( ……………………)

No.01.03.04.
EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGARAHAN

Petunjuk:
 Penilai : Kepala Seksi/Konsultan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara evaluasi : Evaluasi diri (Self Evaluasi)

Petunjuk:
Jawablah pernyataan-pernyataan berikut ini dengan memberi tanda  pada kolom
sebelah kanan masing-masing pernyataan pada kolom:
 4 Jika Anda Sangat Setuju terhadap isi pernyataan
 3 jika Anda Setuju dengan isi pernyataan
 2 jika Anda Tidak setuju dengan isi pernyataan
 1 jika Anda Sangat Tidak Setuju terhadap isi pernyataan

5. PENDELEGASIAN
Skor
No Pernyataan Pendelegasian 4 3 2 1
1 Pendelegasian dilakukan kepada staf yang memiliki
kompetensi yang dibutuhkan dalam menjalankan
tugas
2 Tugas yang dilimpahkan dijelaskan sebelum
melakukan pendelegasian
3 Selain pelimpahan tugas, kewenangan juga
dilimpahkan
4 Waktu pendelegasian tugas ditentukan
5 Apabila si pelaksana tugas mengalami kesulitan,
Karu, Katim memberikan arahan untuk mengatasi
masalah
6 Ada evaluasi setelah selesai tugas dilaksanakan
Sub Total
Total

Nilai = Total skor X 100 Nilai : ………….

24
…………, …. 20 …
Penilai
 17

( ……………………)

No.01.03.05.
EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGARAHAN

Petunjuk:
 Penilai : Kepala Seksi/Konsultan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara evaluasi : Evaluasi diri (Self Evaluasi)
Petunjuk:
Jawablah pernyataan-pernyataan berikut ini dengan memberi tanda  pada kolom
sebelah kanan masing-masing pernyataan pada kolom:
 4 Jika Anda Sangat Setuju terhadap isi pernyataan
 3 jika Anda Setuju dengan isi pernyataan
 2 jika Anda Tidak setuju dengan isi pernyataan
 1 jika Anda Sangat Tidak Setuju terhadap isi pernyataan

6. SUPERVISI
Skor
No Aspek yang Dinilai 4 3 2 1
1 Supervisi disusun secara terjadwal
2 Semua staf mengetahui jadwal supervisi yang
dilaksanakan
3 Materi supervisi dipahami oleh supervisor maupun
staf
4 Supervisor mengorientasikan materi supervisi
kepada staf yang disupervisi
5 Supervisor mengkaji kinerja staf sesuai dengan
materi supervisi
6 Supervisor mengidentifikasi pencapaian staf dan
memberikan reinfrocement
7 Supervisor mengidentifikasi aspek kinerja yang
perlu ditingkatkan oleh staf
8 Supervisor memberikan solusi dan role model
bagaimana meningkatkan kinerja staf
9 Supervisor menjelaskan tindak lanjut supervisi yang
telah dilaksanakan
10 Supervisor memberikan reinforcement terhadap
pencapaian keseluruhan staf
Sub Total
Total
 18

Nilai = Total skor X 100 Nilai : ……….

40
…………, …. 20 …
Penilai

( ……………………)

No.01.04.01.
EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGENDALIAN

Petunjuk:
 Penilai : Kepala Seksi/Konsultan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara evaluasi :
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

Indikator Mutu
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 BOR dihitung setiap satu bulan
2 AVLOS diukur setiap bulan
3 TOI diukur setiap bulan
4 Angka lari dicatat setiap bulan
5 Angka pengekangan fisik dihitung tiap bulan
6 Angka infeksi nosokomial (scabies) dicatat
setiap bulan
7 Angka cedera diukur tiap bulan
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai : …………….

7
…………, …. 20 …
Penilai

( ……………………)
 19

No.01.04.02.
EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGENDALIAN

Petunjuk:
 Penilai : Kepala Seksi/Konsultan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara evaluasi :
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

1.Audit Dokumentasi Asuhan Keperawatan

No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Ada format penilaian dokumentasi asuhan
keperawatan
2 Dokumen asuhan keperawatan pasien pulang /
meninggal dinilai
3 Ada dokumen hasil penilaian dokumentasi
asuhan keperawatan tiap pasien
pulang/meninggal
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai : …………….

3
…………, …. 20 …
Penilai

( ……………………)
 20

No.01.04.03.
EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGENDALIAN

Petunjuk:
 Penilai : Kepala Seksi/Konsultan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara evaluasi :
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

2. Survey Kepuasan
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Ada format penilaian kepuasan pasien
2 Ada format penilaian kepuasan keluarga
3 Ada format penilaian kepuasan tenaga
kesehatan
4 Penilaian kepuasan pasien dan keluarga
dilaksanakan setiap pasien pulang/ meninggal
5 Penilaian kepuasan perawat dilakukan
6 Penilaian kepuasan tenaga kesehatan lain
dilakukan
7 Ada dokumentasi hasil penilaian kinerja
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai : …………….

7
…………, …. 20 …
Penilai

( ……………………)
 21

No.01.04.04.
EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGENDALIAN

Petunjuk:
 Penilai : Kepala Seksi/Konsultan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara evaluasi :
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

3. Survey Masalah Pasien

No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Ada format survey masalah pasien
2 Setiap masalah keperawatan pasien baru
dicatat
3 Ada daftar masalah keperawatan pasien
4 Ada dokumentasi penghitungan survey
masalah keperawatan
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai : …………….

4
…………, …. 20 …
Penilai

( ……………………)
 22

No.02.01.01
EVALUASI COMPENSATORY REWARD:

Petunjuk:
Penilai: Kasi/Konsultan
Waktu: Setiap semester
Cara evaluasi:
 Nilai 1 jika dikerjakan
 Nilai 0 jika tidak dikerjakan

1. Penilaian Kinerja Perawat

No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1 Ada jadwal penilaian kinerja staf perawat
2 Penilaian kinerja dilaksanakan sesuai jadwal
3 Ada pendokumentasian hasil penilaian
kinerja
4 Penilaian kinerja ditindaklanjuti dalam
bentuk pembinaan staf
Total Skor

Nilai : Total skor X 100 Nilai : ………..

4

…………, …. 20 …
Penilai

( ……………………)
 23

No.02.01.02
EVALUASI COMPENSATORY REWARD:

Petunjuk:
 Penilai : Kasi/Konsultan
 Waktu : Setiap semester
 Cara evaluasi:
 Nilai 1 jika dikerjakan
 Nilai 2 jika dikerjakan

2. Pengembangan Staf

No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1 Ada program orientasi untuk staf
baru
2 Ada bimbingan terstruktur tentang
MPKP
3 Ada program melanjutkan
pendidikan formal untuk perawat
4 Ada program melanjutkan
pendidikan informal untuk perawat
(pelatihan, seminar, symposium,,
pelatihan)
5 Promosi sesuai kinerja perawat
6 Ada pemberian insentif khusus
sesuai kinerja
7 Ada pemberian sertifikat MPKP
Total Skor

Nilai : Total skor X 100 Nilai : ………….

7
…………, …. 20 …
Penilai
 24

( ……………………)

No.03.01.01
EVALUASI PROFESSIONAL RELATIONSHIP

Petunjuk:
 Penilai : Kepala Seksi/Konsultan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara evaluasi :
o Penilaian dilakukan dengan memeriksa buku notulen rapat
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

3. Rapat Keperawatan
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Ada jadwal rapat keperawatan rutin
2 Ada notulen rapat keperawatan
3 Agenda rapat membahas masalah-masalah
ruangan
4 Dalam notulen, masalah terbahas tuntas
5 Ada kesimpulan rapat
6 Ada daftar hadir rapat
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai : …………….

9
…………, …. 20 …
Penilai

( ……………………)
 25

No.03.01.02
EVALUASI PROFESSIONAL RELATIONSHIP
Petunjuk:
 Penilai : Kepala Seksi/Konsultan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara evaluasi :
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

4. Case Conference
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Kesiapan bahan yang akan disampaikan
2 Memberikan salam (pembukaan)
3 Menyampaikan kasus
4 Memberikan kesempatan pada perawat untuk
bertanya
5 Menjawab pertanyaan
6 Mendiskusikan hasil yang sudah dilakukan
7 Menyimpulkan hasil
8 Menyampaikan rencana tindak lanjut
9 Menutup kegiatan
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai : …………….

9
…………, …. 20 …
Penilai

( ……………………)
 26

No.03.01.03
EVALUASI PROFESSIONAL RELATIONSHIP

Petunjuk:
 Penilai : Kepala Seksi/Konsultan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara evaluasi :
o Penilaian dilakukan dengan memeriksa buku notulen rapat tim keswa
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

5. Rapat Tim kesehatan

No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Ada undangan rapat
2 Ada agenda yang ditetapkan
3 Ada presentasi permasalahan yang dihadapi
ruangan
4 Ada bahasan untuk masing-masing masalah
dari masing-masing anggota tim kesehatan
jiwa
5 Ada rangkuman dan kesimpulan rapat
6 Ada notulen rapat
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai : …………….

6
…………, …. 20 …
Penilai

( ……………………)
 27

No.03.01.04
EVALUASI PROFESSIONAL RELATIONSHIP

Petunjuk:
 Penilai : Kepala Seksi/Konsultan
 Waktu : Setiap Semester
 Cara evaluasi :
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

6. Visit Dokter
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
A Persiapan
1 Menyiapkan data klien
2 Menyiapkan klien
B Pelaksanaan
1 Memberikan salam
2 Menjelaskan data yang didapatkan dari klien
3 Menjelaskan tindakan yang sudah dilakukan
4 Menjelaskan hasil tindakan yang dilakukan
5 Mendengarkan dokter bicara dengan terapeutik
6 Meminta klarifikasi dari dokter
7 Mendampingi dokter dalam pemeriksaan
8 Menggunakan komunikasi secara terapeutik
C Dokumentasi
1 Meminta dokter untuk mendokumentasikan
dalam status klien
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai : …………….

11
…………, …. 20 …
Penilai

( ……………………)
 28

PEDOMAN PENILAIAN PENAMPILAN KLINIK

1. Penilaian penampilan klinik dilakukan oleh atasan: Katim, Kepala Ruangan,

Kasie (Supervisor), Kepala Bidang atau Konsultan.
2. Waktu penilaian sepanjang waktu saat perawat melakukan tindakan, minimal
satu penilaian untuk satu tindakan. Dapat diulang jika nilai tidak memuaskan.
3. Alat penilaian menggunakan instrumen Evaluasi Penampilan Klinik Perawat
MPKP ( instrumen 04.01.01)
4. Cara penilaian:
a. Mengobservasi pelaksanaan tindakan keperawatan sesuai dengan
Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan (SP)
b. Satu kali penilaian satu SP
c. Jika seluruh SP (SP pasien, SP keluarga) selesai dinilai dilakukan
penjumlahan untuk mendapatkan nilai total
d. Nilai akhir adalah nilai total dibagi jumlah SP yang dinilai.
 29

No.04.01.01
EVALUASI PENAMPILAN KLINIK PERAWAT MPKP

Petunjuk pengisian:
Berilah tanda (V) pada jawaban yang menurut anda sudah dilakukan atau
benar.

No. Kriteria Penilaian

1 2 3 4
Cukup sedang baik baik sekali
A. Persiapan
1. Mengkaji data subjektif dan objektif pasien/ keluarga
2. Merumuskan masalah keperawatan pasien/ keluarga
3. Merencanakan tindakan keperawatan untuk pasien
4. Merencanakan tindakan keperawatan untuk keluarga
B. Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
1. Mengucapkan salam
2. Melakukan evaluasi/ validasi masalah pasien/ keluarga
3. Membuat kontrak dengan pasien / keluarga
4. Mendiskusikan tentang masalah yang terjadi
5. Mendiskusikan cara-cara mengatasi masalah
6. Melatih pasien/ keluarga cara mengatasi masalah
7. Memberikan pujian atas keberhasilan pasien/ keluarga
8. Menggunakan teknik komunikasi terapeutik
9. Mengevaluasi respon subjektif pasien / keluarga
10. Mengevaluasi respon objektif pasien / keluarga
11. Menganjurkan kegiatan lanjutan untuk pasien /
keluarga (jadwal kegiatan harian)
12. Melakukan kontrak pertemuan berikutnya dengan
pasien/ keluarga
C. Dokumentasi asuhan keperawatan
1. Mendokumentasikan data hasil pengkajian
2. Mendokumentasian masalah keperawatan pasien/
keluarga
3. Mendokumentasikan tindakan keperawatan terhadap
pasien/ keluarga
4. Mendokumentasikan evaluasi kemampuan pasien/
keluarga (SOAP)
Total skor
Nilai akhir
Nilai akhir = total skor x 100
80
………, ………………….20….
 30

Penilai

(……………………………)

No. 04.02.01
EVALUASI PATIENT CARE DELIVERY
ASUHAN KEPERAWATAN PERILAKU KEKERASAN

Petunjuk pengisian:
Penilaian tindakan keperawatan untuk setiap SP dengan menggunakan instrumen penilaian kinerja
(No 04.01.01).
Nilai tiap penilaian kinerja masukkan ke tabel pada baris nilai SP.
Tanggal
No Kemampuan
A Pasien
SP Ip
1 Mengidentifikasi penyebab PK
2 Mengidentifikasi tanda dan gejala PK
3 Mengidentifikasi PK yang dilakukan
4 Mengidentifikasi akibat PK
5 Menyebutkan cara mengontrol PK
6 Membantu pasien mempraktekkan latihan cara
mengontrol fisik I
7 Menganjurkan pasien memasukkan dalam kegiatan
harian
Nilai SP Ip
SP IIp
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2 Melatih pasien mengontrol PK dengan cara fisik II
3 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
Nilai SP IIp
SP IIIp
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2 Melatih pasien mengontrol PK dengan cara verbal
3 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
Nilai SP IIIp
SP IVp
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2 Melatih pasien mengontrol PK dengan cara spiritual
3 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
Nilai SP IVp
SP Vp
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2 Menjelaskan cara mengontrol PK dengan minum obat
3 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
Nilai SP Vp
B Keluarga
SP I k
1 Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam
merawat pasien
2 Menjelaskan pengertian PK, tanda dan gejala, serta
 31

proses terjadinya PK
3 Menjelaskan cara merawat pasien dengan PK
Nilai SP Ik
SP II k
1 Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien
dengan PK
2 Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung
kepada pasien PK
Nilai SP IIk
SP III k
1 Membantu keluarga membuat jadual aktivitas di rumah
termasuk minum obat (discharge planning)
2 Menjelaskan follow up pasien setelah pulang
Nilai SP III k
Nilai Total SP p + SP k
Rata-rata
 32

No. 04.02.02
EVALUASI PATIENT CARE DELIVERY
ASUHAN KEPERAWATAN HALUSINASI
Petunjuk pengisian:
Penilaian tindakan keperawatan untuk setiap SP dengan menggunakan instrumen penilaian kinerja
(No 04.01.01).
Nilai tiap penilaian kinerja masukkan ke tabel pada baris nilai SP.

Tanggal
No Kemampuan
A Pasien
SP I p
1 Mengidentifikasi jenis halusinasi pasien
2 Mengidentifikasi isi halusinasi pasien
3 Mengidentifikasi waktu halusinasi pasien
4 Mengidentifikasi frekuensi halusinasi pasien
5 Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi
6 Mengidentifikasi respons pasien terhadap halusinasi
7 Mengajarkan pasien menghardik halusinasi
8 Menganjurkan pasien memasukkan cara menghardik
halusinasi dalam jadwal kegiatan harian
Nilai SP I p
SP II p
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2 Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara
bercakap-cakap dengan orang lain
3 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
Nilai SP II p
SP III p
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2 Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan
melakukan kegiatan (kegiatan yang biasa dilakukan pasien
di rumah)
3 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
Nilai SP III p
SP IV p
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2 Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan
obat secara teratur
3 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
Nilai SP IV p
B Keluarga
SP I k
1 Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam
merawat pasien
2 Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala halusinasi, dan
jenis halusinasi yang dialami pasien beserta proses
terjadinya
 33

3 Menjelaskan cara-cara merawat pasien halusinasi

Nilai SP I k
SP II k
1 Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien
dengan Halusinasi
2 Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada
pasien Halusinasi
Nilai SP II k
SP III k
1 Membantu keluarga membuat jadual aktivitas di rumah
termasuk minum obat (discharge planning)
2 Menjelaskan follow up pasien setelah pulang
Nilai SP III k
Total nilai SP p + SP k
Rata-rata
 34

No. 04.02.03
EVALUASI PATIENT CARE DELIVERY
ASUHAN KEPERAWATAN WAHAM

Petunjuk pengisian:
Penilaian tindakan keperawatan untuk setiap SP dengan menggunakan instrumen penilaian kinerja
(No 04.01.01).
Nilai tiap penilaian kinerja masukkan ke tabel pada baris nilai SP.

Tanggal
No Kemampuan
A Pasien
SP I p
1 Membantu orientasi realita
2 Mendiskusikan kebutuhan yang tidak terpenuhi
3 Membantu pasien memenuhi kebutuhannya
4 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
Nilai SP I p
SP II p
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2 Berdiskusi tentang kemampuan yang dimiliki
3 Melatih kemampuan yang dimiliki
Nilai SP II p
SP III p
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2 Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan
obat secara teratur
3 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
Nilai SP III p
B Keluarga
SP I k
1 Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam
merawat pasien
2 Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala waham, dan jenis
waham yang dialami pasien beserta proses terjadinya
3 Menjelaskan cara-cara merawat pasien waham
Nilai SP I k
SP II k
1 Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien
dengan waham
2 Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada
pasien waham
Nilai SP II k
SP III k
1 Membantu keluarga membuat jadual aktivitas di rumah
termasuk minum obat (discharge planning)
2 Menjelaskan follow up pasien setelah pulang
Nilai SP III k
 35

Total nilai: SP p + SP k
Rata-rata
 36

No. 04.02.04
EVALUASI PATIENT CARE DELIVERY
ASUHAN KEPERAWATAN ISOLASI SOSIAL

Petunjuk pengisian:
Penilaian tindakan keperawatan untuk setiap SP dengan menggunakan instrumen penilaian kinerja
(No 04.01.01).
Nilai tiap penilaian kinerja masukkan ke tabel pada baris nilai SP.
Tanggal
No Kemampuan
A Pasien
SP I p
1 Mengidentifikasi penyebab isolasi sosial pasien
2 Berdiskusi dengan pasien tentang keuntungan berinteraksi
dengan orang lain
3 Berdiskusi dengan pasien tentang kerugian tidak
berinteraksi dengan orang lain
4 Mengajarkan pasien cara berkenalan dengan satu orang
5 Menganjurkan pasien memasukkan kegiatan latihan
berbincang-bincang dengan orang lain dalam kegiatan
harian
Nilai SP I p
SP II p
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2 Memberikan kesempatan kepada pasien mempraktekkan
cara berkenalan dengan satu orang
3 Membantu pasien memasukkan kegiatan berbincang-
bincang dengan orang lain sebagai salah satu kegiatan
harian
Nilai SP II p
SP III p
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2 Memberikan kesempatan kepada berkenalan dengan dua
orang atau lebih
3 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
Nilai SP III p
B Keluarga
SP I k
1 Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam
merawat pasien
2 Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala isolasi sosial yang
dialami pasien beserta proses terjadinya
3 Menjelaskan cara-cara merawat pasien isolasi sosial
Nilai SP I k
SP II k
1 Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien
dengan isolasi sosial
2 Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada
pasien isolasi sosial
Nilai SP II k
SP III
1 Membantu keluarga membuat jadual aktivitas di rumah
termasuk minum obat (discharge planning)
2 Menjelaskan follow up pasien setelah pulang
Nilai SP III k
Total nilai : SP p + SP k
Rata-rata
 37

No. 04.02.05
EVALUASI PATIENT CARE DELIVERY
ASUHAN KEPERAWATAN HARGA DIRI RENDAH
Petunjuk pengisian:
Penilaian tindakan keperawatan untuk setiap SP dengan menggunakan instrumen penilaian kinerja
(No 04.01.01).
Nilai tiap penilaian kinerja masukkan ke tabel pada baris nilai SP.

Tanggal
No Kemampuan
A Pasien
SP I p
1 Mengidenfikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
pasien
2 Membantu pasien menilai kemampuan pasien yang masih
dapat digunakan
3 Membantu pasien memilih kegiatan yang akan dilatih
sesuai dengan kemampuan pasien
4 Melatih pasien sesuai kemampuan yang dipilih
5 Memberikan pujian yang wajar terhadap keberhasilan
pasien
6 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
Nilai SP I p
SP II p
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2 Melatih kemampuan kedua
3 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
Nilai SP II p
B Keluarga
SP I k
1 Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam
merawat pasien
2 Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala harga diri rendah
yang dialami pasien beserta proses terjadinya
Nilai SP I k
3 Menjelaskan cara-cara merawat pasien harga diri rendah
SP II k
1 Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien
dengan harga diri rendah
2 Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada
pasien harga diri rendah
Nilai SP II k
SP III k
1 Membantu keluarga membuat jadual aktivitas di rumah
termasuk minum obat (discharge planning)
2 Menjelaskan follow up pasien setelah pulang
Nilai SP III k
Total nilai: SP p + SP k
Rata-rata
 38

No. 04.02.06
EVALUASI PATIENT CARE DELIVERY
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DEFISIT PERAWATAN DIRI
Petunjuk pengisian:
Penilaian tindakan keperawatan untuk setiap SP dengan menggunakan instrumen penilaian kinerja
(No 04.01.01).
Nilai tiap penilaian kinerja masukkan ke tabel pada baris nilai SP.

Tanggal
No Kemampuan
A Pasien
SP I p
1 Menjelaskan pentingnya kebersihan diri
2 Menjelaskan cara menjaga kebersihan diri
3 Membantu pasien mempraktekkan cara menjaga kebersihan
diri
4 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
Nilai SP I p
SP IIp
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2 Menjelaskan cara makan yang baik
3 Membantu pasien mempraktekkan cara makan yang baik
4 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
Nilai SP IIp
SP III p
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2 Menjelaskan cara eliminasi yang baik
3 Membantu pasien mempraktekkan cara eliminasi yang baik
dan memasukkan dalam jadual
4 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
Nilai SP III p
SP IV p
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2 Menjelaskan cara berdandan
3 Membantu pasien mempraktekkan cara berdandan
4 Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
Nilai SP IV p
B Keluarga
SP I k
1 Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam
merawat pasien
2 Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala defisit perawatan
diri, dan jenis defisit perawatan diri yang dialami pasien
beserta proses terjadinya
3 Menjelaskan cara-cara merawat pasien defisit perawatan
diri
Nilai SP I k
SP II k
1 Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien
dengan defisit perawatan diri
2 Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada
pasien defisit perawatan diri
Nilai SP II k
SP III k
 39

1 Membantu keluarga membuat jadual aktivitas di rumah

termasuk minum obat (discharge planning)
2 Menjelaskan follow up pasien setelah pulang
Nilai SP IIIk
Total nilai: SPp + SP k
Rata-rata
 40

No. 04.02.07
EVALUASI PATIENT CARE DELIVERY
ASUHAN KEPERAWATAN RISIKO BUNUH DIRI
Petunjuk pengisian:
Penilaian tindakan keperawatan untuk setiap SP dengan menggunakan instrumen penilaian kinerja
(No 04.01.01).
Nilai tiap penilaian kinerja masukkan ke tabel pada baris nilai SP.

Tanggal
No Kemampuan
A Pasien
SP I p
1 Mengidentifikasi benda-benda yang dapat membahayakan
pasien
2 Mengamankan benda-benda yang dapat membahayakan
pasien
3 Melakukan kontrak treatment
4 Mengajarkan cara mengendalikan dorongan bunuh diri
5 Melatih cara mengendalikan dorongan bunuh diri
Nilai SP I p
SP II p
1 Mengidentifikasi aspek positif pasien
2 Mendorong pasien untuk berfikir positif terhadap diri
3 Mendorong pasien untuk menhargai diri sebagai individu
yang berharga
Nilai SP II p
SP III p
1 Mengidentifikasi pola koping yang biasa diterapkan pasien
2 Menilai pola koping yang biasa dilakukan
3 Mengidentifikasi pola koping yang konstruktif
4 Mendorong pasien memilih pola koping yang konstruktif
5 Menganjurkan pasien menerapkan pola koping konstruktif
dalam kegiatan harian
Nilai SP III p
SP IV p
1 Membuat rencana masa depan yang realistis bersama pasien
2 Mengidentifikasi cara mencapai rencana masa depan yang
realistis
3 Memberi dorongan pasien melakukan kegiatan dalam
rangka meraih masa depan yang realistis
Nilai SP IVp
B Keluarga
SP I k
1 Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam
merawat pasien
2 Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala risiko bunuh diri,
dan jenis perilaku bunuh diri yang dialami pasien beserta
proses terjadinya
3 Menjelaskan cara-cara merawat pasien risiko bunuh diri
Nilai SP I k
SP II k
1 Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien
dengan risiko bunuh diri
2 Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada
pasien risko bunuh diri
Nilai SP II k
SP III k
1 Membantu keluarga membuat jadual aktivitas di rumah
 41

termasuk minum obat (discharge planning)

2 Menjelaskan follow up pasien setelah pulang
Nilai SP III k
Total Nilai: SP p + SP k
Rata-rata
 42

Rekapitulasi Evaluasi Observasi Kinerja Kepala Ruangan

Tgl TT
No Kegiatan Nilai Ket.
penilaian Penilai

I Manajemen Approach
A. Perencanaan
1. Visi
2. Misi
3. Filosofi
4. Rencana jangka pendek
a. Rencana Harian
b. Rencana Bulanan
c. Rencana Tahunan
Nilai Rata - Rata
B. Pengorganisasian
1. Struktur organisasi
2. Jadwal dinas
3. Daftar pasien
Nilai Rata – rata
C. Pengarahan
1. Operan
2. Pre conference
3. Post conference
4. Iklim motivasi
5. Pendelegasian
6. Supervisi
Nilai Rata – rata
D. Pengendalian
1. Indikator mutu umum
2. Audit dokumentasi keperawatan
3. Survey kepuasan
4. Survey masalah pasien
Nilai Rata – rata
II. Compesatory Reward
1. Penilaian kinerja perawat
2. Pengembangan perawat
Nilai Rata – rata
III. Profesional Relationship
1. Rapat keperawatan
2. Konferensi kasus
3. Rapat tim kesehatan
4. Visit dokter
Nilai Rata – rata
IV. Patient Care Delivery
1. Gangguan konsep diri : Harga diri rendah
2. Risiko perilaku kekerasan
3. Isolasi sosial
4. Gangguan persepsi sensoris : Halusinasi
5. Gangguan proses pikir : Waham
6. Risiko bunuh diri
7. Defisit perawatan diri
Nilai Rata – rata

Nilai Rata-rata Kinerja:

-----------
 43

SELF EVALUASI KEPALA RUANGAN

Dalam Melaksanakan MPKP

Nama : …………………………. Ruangan : …………………

Tanggal : …………………………. RS : …………………

Petunjuk

Jawab pernyataan berikut sesuai dengan kegiatan MPKP yang telah saudara lakukan :

4. Sl = selalu, jika kegiatan tersebut telah membudaya saudara lakukan

3. Sr = sering, jika kegiatan tersebut belum membudaya tetapi saudara sudah mampu
melakukannya
2. Kd = kadang-kadang, jika kegiatan tesebut hanya sewaktu-waktu dilakukan
1. Tp = tidak pernah, jika kegiatan tidak pernah dilakukan

Sl Sr Kd Tp
No Pernyataan
4 3 2 1
1.

Apakah visi ruangan dikaitkan pada kegiatan yang

dilakukan ?
2. Apakah kegiatan ruangan berdasarkan pendekatan
manajemen ?
3. Apakah penetapan perawat diruangan berdasarkan
kemampuan yang dimiliki ?
4. Apakah hubungan kerja diruangan ditata secara
profesional
5. Apakah asuhan keperawatan ditata berdasarkan
standar
6. Apakah saudara membuat rencana kerja harian
7. Apakah saudara membuat rencana kerja dan
kegiatan bulanan
8. Apakah saudara membuat rencana dan program
kerja tahunan
9. Apakah struktur organisasi di ruangan saudara
terdiri dari Karu, Katim, PP (Perawat Pelaksana)
10. Apakah setiap perawat mempunyai uraian tugas
11. Apakah jadual dinas dibuat berdasarkan tim
12. Apakah proporsi jumlah perawat yang dinas pagi
> sore > malam
13. Apakah daftar pasien disertai dengan perawat
yang merawatnya
14. Apakah daftar perawat yang merawat pasien
tersedia sebelum dinas berjalan
15. Apakah operan berjalan tepat waktu
16. Apakah saudara memimpin operan malam ke pagi
17. Apakah saudara memimpin operan pagi ke sore
 44

18. Apakah saudara mengikuti pre – conference TIM

19. Apakah saudara memimpin pre – conference jika
KATIM tidak hadir
20. Apakah saudara mengijuti post – conference TIM
21. Apakah saudara memimpin post – conference jika
KATIM tidak hadir
22. Apakah saudara memberikan pujian kepada
perawat ruangan atas aspek positif yang dimiliki
23. Apakah saudara memberikan semangat kepada
perawat yang malas/putus asa/ salah?
24. Apakah saudara mendelegasikan tugas kepada
KATIM, jika saudara tidak hadir
25. Apakah saudara memeriksa hasil kerja yang
saudara delegesikan
26. Apakah saudara mempunyai jadual supervisi
KATIM
27. Apakah saudara mendiskusikan hasil supervisi
dengan perawat yang saudara supervisi
28. Apakah setiap akhir bulan saudara menilai
indikator mutu umum BOR
29. Apakah setiap akhir bulan saudara menilai
indikator mutu umum TOI
30. Apakah setiap akhir bulan saudara menilai
indikator mutu umum AVLOS
31. Apakah setiap akhir bulan saudara menilai
indikator mutu umum angka pengikatan
32. Apakah setiap akhir bulan saudara menilai
indikator mutu umum angka lari
33. Apakah setiap akhir bulan saudara menilai
indikator mutu umum angka cedera
34. Apakah setiap akhir bulan saudara menilai
indikator mutu umum angka skabies
35. Apakah saudara melakukan audit dokumentasi
keperawatan kepada pasien pulang
36. Apakah saudara melakukan survey kepuasan
pasien
37. Apakah saudara melakukan survey kepuasan
keluarga
38. Apakah saudara melakukan survey kepuasan
perawat
39. Apakah saudara melakukan survey kepuasan TIM
Kesehatan
40. Apakah saudara melakukan survey masalah
kesehatan keperawatan pasien
41. Apakah perawat yang bekerja di ruangan saudara
melalui proses rekrutmen
42. Apakah perawat yang bekerja di ruangan saudara
sesuai kriteria yang ditetapkan
43. Apakah perawat yang bekerja di ruangan saudara
 45

diseleksi melalu test tulis

44. Apakah perawat yang bekerja di ruangan saudara
diseleksi
45. Apakah pemilihan kepala ruangan melalui test
presentasi program
46. Apakah perawat mempunyai komitmen
mengembangkan ruangan dengan menanda
tangani kontrak kerja
47. Apakah sebelum bekerja di suatu ruangan ada
program orientasi
48. Apakah program orientasi berupa pelatihan aspek
umum RS
49. Apakah program orientasi berupa pelatihan aspek
khusus keperawatan
50. Apakah saudara melakukan penilaian kinerja
KATIM
51. Apakah saudara melakukan penilaian kinerja PP
(perawat pelaksana)
52. Apakah saudara membuat rencana pengembangan
staf
53. Apakah saudara melakukan pengembangan staf
54. Apakah rapat keperawatan dilakukan secara
periodik
55. apakah konferensi kasus dilakukan terjadual
56. Apakah rapat TIM KES dilakukan secara periodik
57. Apakah rencana visit dokter terjadual
58. Apakah saudara menemani visit dokter jika
KATIM tidak ditempat
59. Apakah saudara merawat pasien gangguan konsep
diri : Harga diri rendah
60. Apakah saudara merawat pasien risiko perilaku
kekerasan
61. Apakah saudara merawat pasien isolasi sosial
62. Apakah saudara merawat pasien gangguan
persepsi sensoris : Halusinasi
63. Apakah saudara merawat pasien gangguan proses
pikir : Waham
64. Apakah saudara merawat pasien risiko bunuh diri
65. Apakah saudara merawat pasien defisit perawatan
diri
66. Apakah interaksi dengan pasien menggunakan
pola SP/strategi komunikasi dalam pelaksanaan
tindakan keperawatan ?
67. Apakah kemampuan pasien dievaluasi
68. Apakah pasien mempunyai jadual harian untuk
melatih kemampuannya
69. Apakah TAK dilaksanakan di ruangan saudara
70. Apakah yang memimpin TAK telah mendapat
pelatihan khusus
 46

71. Apakah TAK dilaksanakan sesuai dengan jadual

72. Apakah pasien diseleksi untuk mengikuti TAK
tertentu
73. Apakah pendidikan kesehatan kepada keluarga
dijadualkan
74. Apakah pertemuan kelompok keluarga terjadual
75. Apakah kemampuan keluarga dievaluasi
Sub Total
Total Skor

Total Skor
Nilai Self Evaluasi:
--------------- X 100
300

Nilai Self Evaluasi: …………..

 47

REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA

Semester … Tahun …..

Nama perawat : ………………………..

NIP : ………………………..
Jabatan : Kepala Ruangan/Ketua Tim/Perawat Pelaksana
Ruangan : ………………………..

1. Nilai Observasi : ………

2. Nilai self evaluasi : ………

…………….., …………. 20 ….
Yang Dinilai Penilai

( ……………………………….) ( ………………………………..)