KEPALA RUANGAN
Ruangan : .………………………………
Pandeglang, ………………..20…
Evaluator, Kepala Ruangan yang dinilai,
Keterangan:
Baik : Jika nilai akhir Penilaian Kinerja ≥ 75%
Cukup : Jika nilai akhir Penilaian Kinerja antara 56% - 75%
Kurang: Jika nilai akhir Penilaian Kinerja ≤ 56%
Evaluasi Managemen
Approach PERENCANAAN
RENCANA HARIAN
Petunjuk :
Evaluator : Kasi Non Rawat Inap Keperawatan
Waktu : Setiap Semester
Cara Evaluasi : Memeriksa Rencana harian yang disusun
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan
Total Skor
Pandeglang, ……………………20….
Evaluator,
Petunjuk :
Evaluator : Kasi Non Rawat Inap Keperawatan
Waktu : Setiap Semester
Cara Evaluasi :
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan
Total Skor
Petunjuk :
Evaluator : Kasi Non Rawat Inap Keperawatan
Waktu : Setiap Semester
Cara Evaluasi :
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan
Total Skor
1. Struktur Organisasi
2. Jadwal Dinas
3. Daftar Pasien
Total Skor
Pandeglang, ……………………20….
Evaluator,
STRUKTUR ORGANISASI
Petunjuk :
Evaluator : Kasi Non Rawat Inap Keperawatan
Waktu : Setiap Semester
Cara Evaluasi :
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan
Total Skor
Pandeglang, ……………………20….
Evaluator,
Total Skor
Pandeglang, ……………………20….
Evaluator,
Total Skor
1. Operan
2. Pre Conference
3. Post Conference
4. Iklim Motivasi
5. Pendelegasian
6. Supervisi
Total Skor
Pandeglang, ……………………20….
Evaluator,
Total Skor
Total Skor
Pandeglang, ……………………20….
Evaluator,
Total Skor
Total Skor
No Pernyataan Pendelegasian 4 3 2 1
Pendelegasian dilakukan kepada staf yang memiliki
1.
kompetensi yang dibutuhkan dalam menjalankan tugas
Tugas yang dilimpahkan dijelaskan sebelum melakukan
2.
pendelegasian
3. Selain pelimpahan tugas, kewenangan juga dilimpahkan
4. Waktu pendelegasian tugas ditentukan
Apabila si pelaksana tugas mengalami kesulitan, karu,
5.
katim memberikan arahan untuk mengatasi masalah
6. Ada evaluasi setelah selesai tugas dilaksanakan
Sub total
Total Skor
Total Skor
1. Indikator Mutu
3. Survey Kepuasan
Total Skor
Pandeglang, ……………………20….
Evaluator,
Total Skor
Pandeglang, ……………………20….
Evaluator,
Total Skor
Total Skor
Total Skor
2. Pengembangan Staf
Total Skor
Total Skor
Total Skor
2. Case Conference
4. Visite Dokter
Total Skor
Total Skor
Total Skor
Total Skor
Total Skor