PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN

RUMAH SAKIT UMUM
( PAK )
KUNINGAN MEDICAL CENTER
Jln. R.E Martadinata No.1
Kertawangunan Sindangagung
Kuningan
VARISELA ( CACAR AIR )
1. Pengertian ( Definisi ) Asuhan keperawatan pada pasien dengan Varisela

2. Assesment Keperawatan 1. Nyeri

2. Demam
3. Nutrisi : Mual, Muntah
4. Cemas
5. Risiko infeksi
6. Kerusakan integritas kulit
7. Bio, psiko, social, spiritual, dan budaya
3. Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri Akut ( D.0077 )
2. Defisit Nutrisi ( D.0019 )
3. Gangguan Integritas kulit/jaringan ( D.0129 )
4. Hipertermia ( D.0130 )
5. Intoleransi Aktivitas ( D.0056 )
6. Defisit Pengetahuan ( D.0111 )
4. Kriteria Evaluasi 1. Nyeri akut ( D.0077 )
Kontrol nyeri ( L.08063 )
Ekspektasi : Meningkat
Kriteria hasil :
 Melaporkan nyeri terkontrol meningkat
 Kemampuan mengenali onset nyeri meningkat
 Kemampuan mengenali penyebab nyeri meningkat
 Kemampuan menggunakan teknik non farmakologis
meningkat
 Keluhan nyeri menurun
 Penggunaan analgesik menurun
2. Defisit Nutrisi ( D.0019 )
Status nutrisi ( L.03030 )
Ekspektasi : Membaik
Kriteria hasil :
 RUMAH SAKIT UMUM
KUNINGAN MEDICAL CENTER
Jln. R.E Martadinata No.1
Kertawangunan Sindangagung
Kuningan
3. Gangguan Integritas kulit/jaringan ( D.0129 )
4. Hipertermia ( D.0130 )
5. Intoleransi aktivitas ( D.0056 )
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN
( PAK )
 Porsi makan yang dihabiskan meningkat
 Frekuensi makan membaik
 Berat badan membaik
 Nafsu makan membaik
 Membran mukosa membaik
 Bising usus membaik
Integritas kulit dan jaringan ( L.14125 )
Ekspektasi : Meningkat
Kriteria hasil :
 Hidrasi meningkat
 Kerusakan jaringan menurun
 Kerusakan lapisan kulit menurun
 Suhu kulit membaik
Termoregulasi ( L.14134 )
Ekspektasi : Membaik
Kriteria hasil :
 Menggigil menurun
 Hipoksia menurun
 Suhu tubuh membaik
 Suhu kulit membaik
 Tekanan darah membaik
Konservasi energi ( L.05040 )
Ekspektasi : Meningkat
Kriteria hasil :
 Aktivitas fisik yang direkomendasikan meningkat
 Aktivitas dan istirahat meningkat
 Pembatasan aktivitas menurun
 Tehnik konservasi energi membaik
 RUMAH SAKIT UMUM PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN
KUNINGAN MEDICAL CENTER ( PAK )
Jln. R.E Martadinata No.1
Kertawangunan Sindangagung
Kuningan

6. Defisit Pengetahuan ( D.0111 )

Tingkat pengetahuan ( L.12111 )
Ekspektasi : Membaik
Kriteria hasil :
 Perilaku sesuai anjuran meningkat
 Verbalisasi minat dalm belajar meningkat
 Kemampuan menjelaskan pengetahuan tentang suatu
topik meningkat
 Kemampuan menggambarkan pengalaman
sebelumnya yang sesuia dengan topik meningkat
 Perilaku sesuai dengan pengetahuan meningkat
 Pertanyaan tentang masalah yang dihadapi menurun
 Persepsi yang keliru terhadap masalah menurun
 Perilaku membaik

5. Intervensi Keperawatan 1. Nyeri Akut ( D.0077 )

Manajemen nyeri ( I.08238 )
Tindakan :
1) Observasi
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respons nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
nyeri
 Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon
nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
sudah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan analgetik
 RUMAH SAKIT UMUM PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN
KUNINGAN MEDICAL CENTER ( PAK )
Jln. R.E Martadinata No.1
Kertawangunan Sindangagung
Kuningan

2) Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hipnosis,
akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin, terapi bermain)
 Kontrol lingkungan yang memperberatrasa
nyeri, (mis. suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
 Fasilitas istirahatdan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
3) Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredkan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajarkan tehnik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
4) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

2. Defisit Nutrisi ( D.0019 )

Manajemen nutrisi ( I.03119 )
Tindakan :
1) Observasi
 Identifikasi status nutrisi
 Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
 Identifikasi makanan yang disukai
 Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
 Identifikasi perlunya penggunaan selang
nasogastrik
  Monitor asupan makanan
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium

RUMAH SAKIT UMUM PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN

KUNINGAN MEDICAL CENTER ( PAK )
Jln. R.E Martadinata No.1
Kertawangunan Sindangagung
Kuningan

2) Terapeutik
 Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis.
piramida makanan)
 Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang
sesuai
 Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
 Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
 Berikan suplemen makanan, jika perlu
3) Edukasi
 Anjurkan posisi duduk jika mmapu
 Ajarkan diet yang diprogramkan
4) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
(mis. pereda nyeri, antiemetik), jika perlu
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan,
jika perlu

3. Gangguan Integritas kulit/jaringan ( D.0129 )

Perawatan integritas kulit ( I.11353 )
Tindakan :
1) Observasi
 Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
(mis. perubahan sirkulasi, perubahan status
nutrisi, penurunan kelembaban, suhu lingkungan
ekstrem, penurunan mobilitas)
2) Terapeutik
 Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
 Gunakan produk berbahan petrolium atau
minyak pada kulit kering
  Gunakan produk berbahan ringan/ alami dan
hipoalergik pada kulit sensitif

RUMAH SAKIT UMUM PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN

KUNINGAN MEDICAL CENTER ( PAK )
Jln. R.E Martadinata No.1
Kertawangunan Sindangagung
Kuningan

 Hindari produk berbahan dasar alkohol pada

kulit kering
3) Edukasi
 Anjurkan minum air yang cukup
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
 Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
 Anjurkan mandi dan menggunakan sabun
secukupnya

4. Hipertermia ( D.0130 )
Manajemen hipertermia ( I.15506 )
Tindakan :
1) Observasi
 Identifikasi penyebab hipertemia (mis. dehidrasi,
terpapar lingkungan panas)
 Monitor suhu tubuh
 Monitor kadar elektrolit
 Monitor haluaran urine
 Monitor komplikasi akibat hipertermia
2) Terapeutik
 Sediakan lingkungan yang dingin
 Longgarkan atau lepaskan pakaian
 Berikan cairan oral
 Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika
mengalami hiperhidrosis (keringat berlebih)
 Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
 Berikan oksigen, jika perlu
3) Edukasi
 Anjurkan minum tirah baring
4) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
 intravena, jika perlu

RUMAH SAKIT UMUM PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN

KUNINGAN MEDICAL CENTER ( PAK )
Jln. R.E Martadinata No.1
Kertawangunan Sindangagung
Kuningan

5. Intoleransi Aktivitas ( D.0056 )

Manajemen energi ( I.05178 )
Tindakan :
1) Observasi
 Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
 Monitor kelelahan fisik dan emosional
 Monitor pola dan jam tidur
 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
2) Terapeutik
 Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
stimulus (mis. cahaya, suara, kunjungan)
 Lakukan latihan rentang gerak pasif dan / atau
aktif
 Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
 Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak
dapat berpindah atau berjalan
3) Edukasi
 Anjurkan minum tirah baring
 Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
 Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak berkurang
 Anjurkan strategi koping untuk mengurangi
kelelahan
4) Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
 RUMAH SAKIT UMUM PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN
KUNINGAN MEDICAL CENTER ( PAK )
Jln. R.E Martadinata No.1
Kertawangunan Sindangagung
Kuningan
6. Defisit Pengetahuan ( D.0111 )
Edukasi proses penyakit
Tindakan :
1) Observasi
 Identifikasi kesiapan dan kemampuan informasi
2) Terapeutik
 Sediakan materi dan media pendidikan
kesehatan
 Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
 Berikan kesempatan untuk bertanya
3) Edukasi
 Jelaskan penyebab dan faktor risiko penyakit
 Jelaskan proses patofisiologi munculnya
penyakit
 Jelaskan tanda dna gejala yang ditimbulkan oleh
penyakit
 Jelaskan kemungkinan terjadinya komplikasi
 Ajarkan cara meredakan atau mengatasi gejala
yang dirasakan
 Ajarkan cara meminimalkan efek smaping dari
intervensi atau pengobatan
 Informasikan kondisi pasien saat ini
 Anjurkan melapor jika merasakan tanda dan
gejala memperberat atau tidak biasa
6. Informasi dan Edukasi 1. Manajemen nyeri
2. Posisi dan latihan fisik
3. Aktivitas pemenuhan kegiatan harian
4. Pola hidup sehat
5. Minum obat teratur
6. Mengenal tanda dan bahaya jatuh
7. Tindakan pencegahan resiko jatuh
 RUMAH SAKIT UMUM PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN
KUNINGAN MEDICAL CENTER ( PAK )
Jln. R.E Martadinata No.1
Kertawangunan Sindangagung
Kuningan
7. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah
dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan Standar
Luaran Keperawatan Indonesia serta analisis terhadap
perkembangan diagnosis keperawatan yang telah
ditetapkan

8. Penelaah Kritis Komite Keperawatan

9. Unit Pengolah Bidang Keperawatan

10. Kepustakaan 1. Aprisunadi. 2018. Standar Intervensi Keperawatan

Indonesia. Dewan Pengurus Pusat, Persatuan Perawat
Nasional Nasional Indonesia. Jakarta

2. Aprisunadi. 2018. Standar Diagnosa Keperawatan

Indonesia. Dewan Pengurus Pusat, Persatuan Perawat
Nasional Indonesia. Jakarta

3. Aprisunadi. 2018. Standart Luaran Keperawatan

Indonesia. Dewan Pengurus Pusat, PersatuanPerawat
Nasional Indonesia. Jakarta