Identitas Pasien

Nama :Ny H/ 64 tahun Intan Permata Balqis 201820401011158

Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Pademawu Barat

SUMMARY OF INITIAL PLANNING

CLUE AND CUE PROBLEM LIST
DATABASE DIAGNOSIS DIAGNOSIS TERAPI MONITORING EDUKASI
Perempuan/ 64 tahun 1. 1. Sepsis 1.1 Sepsis e.c - Kultur bakteri - Infus NaCl 0,9 - - Vital sign -Menjelaskan
/Swasta - Perempuan 64 . diabetic foot % 500 ml -Keluhan kepada pasien
tahun (BD plasma – pasien dan keluarga
- KU : Sesak napas - Tachypnea 1,025 x BB x 4 - - Efek terapi tentang
- RPS : - Takikardi ml) penyakit,
- DL
- O2 4 liter
Sesak napas muncul tiba- - Diaphoresis - input dan perjalanan
- Ciprofloxacin
tiba tadi siang jam 11.00, - Nyeri sekujur 400mg/12 jam output dan penyakit, terapi
disertai dengan perasaan tubuh iv cairan dan tindakan
gelisah, dada berdebar- - Febris - Paracetamol serta
debar,keringat dingin, dan - Leukositosis 1000 mg iv komplikasi
nyeri di sekujur tubuh. k/p yang mungkin
Pasien mengeluhkan - Kateter urin terjadi.
terdapat luka di kaki kiri
yang bertambah parah - Memberikan
dalam 4 hari terakhir edukasi
awalnya hanya luka kecil pentingnya
di mata kaki kemudian - Foto polos pola hidup
- Infus NaCl 0,9
2.1 Diabetic foot
membesar hingga hampir 2. 2. Diabetic Foot cruris dextra % 500 ml 20 - - Vital sign sehat dan
seluruh betis bagian - Luka dikaki kiri Wagner 2 - Kultur pus tpm - - Keluhan pengaturan diet
samping, luka terasa nyeri bertambah parah 4 - Ciprofloxacin pasien untuk pasien
dan menjalar hingga ke hari, terasa nyeri 400mg/12 jam - Efek terapi DM dan HT
pinggang. Selain itu menjalar ke iv
pasien juga mengeluhkan pinggang - Inj. Ketorolac 3 - Menjaga
bersendawa terus dan - DM + 5 -6 tahun x 10 mg kebersihan
- HT + > 5 tahun - Kompres NaCl luka pada kaki
0.9%
nyeri ulu hati selama 3 ulcer dalam hingga - Debridement - Merawat luka
hari. ke dermis regio secara teratur
cruris , nanah +
- Hiperglikemia
- Leukositosis
RPD :
DM (+) 5 – 6 tahun
HT (+) > 5 tahun
- Amlodipin 1 x
Hipertensi Hipertensi 3.1 Hipertensi - EKG TTV
10m
RPK : derajat 3 derajat 3 tanpa - Rontgen
- Captopril 3 x
- komplikasi thorax
25 mg
RPSos 3.2 Hipertensi
Pasien makan tidak derajat 3 dengan
terkontrol (tidak diet komplikasi
untuk DM dan
Hipertensinya)

Pemeriksaan fisik
KU :lemah
GCS : 356
Kesadaran : compos
mentis - Diet tidak Diabetes Melitus GD2PP Levemir 10 unit GDA
terkontrol tipe 2 GDP
- DM + 5- 6 tahun HbA1C
Vital sign -Hiperglikemia
TD : 181/91 mmHg
Nadi :170 x/menit
RR : 30x/menit
Temp : 37,5 C
SPO2 : 98%
Status Generalis - Bersendawa terus Dyspepsia - Gastritis - Endoskopi Omeprazole inj iv. - Keluhan
Kepala/Leher dbn - Nyeri tekan syndrome - Ulkus saluran 40 mg 1x1 pasien
Thoraks dbn epigastric duodenun pencernaan atas Sukralfat sirup 4 x - Efek samping
Abdomen : Nyeri tekan 2 sendok makan terapi
Epigastrik +
Ekstremitas : ulcer
dalam hingga ke dermis -
regio cruris sinistra ,
nanah +
Akral dingin +
Edem pedis sinistra +
Pemeriksaan Penunjang
GDA : 283 mg/dl
Hb : 16,2 g/dL
RBC : 4.830 jt
WBC : 45.620 uL
PLT : 351.000 uL
Hct : 43,30%