POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama :Ny. P Tanggal Periksa :20 Desember 2018

Jenis kelamin :Perempuan Alamat : Karangploso
Usia : 70 tahun Stasus Pernikahan : Sudah menikah ( selama 47 tahun)
Pekerjaan : IRT

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Ny P, 70 tahun. Datang ke poli - Wanita, 70 tahun 1.Tumor et 1 Susp.Ca Vulva 1. Darah MRS 1. Keluhan pasien - Menjelaskan mengenai
RS dengan keluhan utama : luka - Tumor ± 6 cm regio regio DD : Lengkap - Tumor penyakit pasien terhadap
dan nyeri pada daerah kemaluan sejak 1 bulan lalu genitalia 1. Abses vulva 2. Urinalisis Cairan maintenance - Nyeri pasien dan keluarga
- Vulnus laceratum externa dextra 2. Abses 3. Biopsi Ringer lactate - Vulnus - Menjelaskan terapi yang akan
Riwayat Penyakit Sekarang: ± 4 cm sejak 1 2.Vulnus bartholini jaringan (40-50 ml/Kgbb/hari) laceratum dan dilakukan kepada pasien
Bengkak muncul 1 bulan ini minggu lalu laceratum et 3. Kista (HistoPA) 60 kg x 40 = 2400 perdarahan
kemudian dilanjutkan dengan - Pruritus (+) regio genitalia Bartholini 4. Pemeriksaan ml/24 jam = 100 berbau
- Menjelaskan mengenai
komplikasi dan prognosis
luka muncul sudah satu minggu - nyeri hebat pada externa dextra genitalia ml/jam (tetes mikro) = - Penyembuhan
yang dapat dialami oleh
ini, awalnya muncul bengkak kemaluan interna 30 tetes/menit luka
pasien
kemerahan yang gatal dan luka - Perdarahan berbau - pruritus
terbuka kecil pada vulva yang - Febris (-) - DL - Meminta pasien untuk minum
semakin lama semakin - Kesan Umum : Antibiotik board - Biopsi obat secara teratur dan rutin
membesar hingga ± 4 cm , terlihat kesakitan spectrum 2. TTV kontrol
bengkak dengan luka terbuka - Inspeksi : Inj. IV Ceftriaxone 1 3. Efek samping obat - Menjelaskan kepada pasien
tersebut disertai nyeri yang - Vulva : gr, 2x1 pentingnya untuk menjaga
hebat dan perdarahan berbau, - Tumor (+) kebersihan luka dan daerah
nyeri sangat hebat membuat - Hiperemi pada Antibiotik untuk genitalia
pasien tidak dapat berjalan dan daerah sekitar bakteri anaerob
harus menggunakan kursi roda. - Tumor Inj IV Metronidazol
Pasien merasa paling nyeri dan - Vulnus laceratum 500 mg 3 x1 (7 hari)
perdarahan paling banyak saat (+) genitalia
berjalan dan membaik saat eksterna dextra analgesic
istirahat. Pasien tidak - Perdarahan (+), bau inj IV ketorolac 30
merasakan demam ataupun (+) mg 3 x 1
keluhan lain. - Pus (-)
Ranitidine inj IV 50
Riwayat Penyakit Dahulu : Palpasi : mg 2x1
HT (+), DM (-) Tumor
Diameter : ± 6 cm Rawat luka
Riwayat Penyakit Keluarga : Konsistensi padat Kompres betadine
disangkal keras pada luka
immobile
Nyeri (+) ---
Vulnus : Apabila hasil histoPa
Darah (+) menunjukkan
Riwayat Penyakit Sosial : Pus (-) keganasan rujuk
Pasien adalah IRT, pasien SpOG
mengaku tidak memiliki
kebiasaan membersihkan
genitalianya dengan cairan
pembersih vagina.

Riwayat menstruasi:
Pasien sudah menopause, pasien
lupa waktu menarche nya
(sekitar usia 14-16 tahun),
selama ini haid lancar dan
teratur (siklus 28-30 hari selama
7 hari)

Riwayat KB :
Pasien dulu menggunakan pil
KB

Pmx Fisik
Kesan Umum : terlihat kesakitan
Kesadaran : Compos Mentis,
456
TB :150 cm
BB : 60 kg
TTV :
Nadi : 86x/min
RR: 20x/min
TD : 140/90 mmHg
Suhu : 36,7
Kepala :dbn
Thorax :dbn
Abdomen: dbn

Genitalia eksterna:
Inspeksi :
Vulva :
Tumor (+)
Hiperemi pada daerah sekitar
Tumor
Vulnus laceratum (+) genitalia
eksterna dextra
Perdarahan (+), bau (+)
Pus (-)

Palpasi :
Tumor
Diameter : ± 6 cm
Konsistensi padat keras
Immobile
Nyeri (+)

Vulnus :
Darah (+)
Pus (-)

Genitalia interna :
Tidak dapat dilakukan karena
pasien kesakitan