SINUSITIS

Pembimbing : dr. Indra Setiawan, Sp. THT-KL

Disusun oleh :
INTAN PERMATA BALQIS
201820401011158(L-31)
SMF THT RSUD SMART PAMEKASAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
MALANG
2020
 IDENTITAS
No.RM : 467300
Nama : Ny. Mahripah
Usia : 54 Tahun (20-06-1965)
Alamat : Bukek, Tlanakan, Pamekasan.
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Tanggal pemeriksaan : 27 Februari 2020
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Keluar cairan dari hidung

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan keluar cairan dari hidung sudah 2 bulan,
keluhan hanya terjadi pada hidung sebelah kanan, cairan yang keluar dari
hidung berwarna kuning dan kental, cairan keluar banyak ketika pasien
menunduk atau sujud. 2 minggu terakhir pasien merasa tertelan cairan ini.
Pasien mengeluhkan mencium bau pada hidung sebelah kanan sejak keluar
cairan dari hidung, bau ini hanya tercium oleh pasien sendiri. Pasien juga
mengeluhkan terkadang pipi sebelah kanan terasa sangat nyeri, terutama jika
ditekan. Dalam dua bulan terakhir pasien sering merasa mengigil hilang
muncul. Pasien tidak pergi berobat selama dua bulan terakhir.
Keluhan pada telinga: pendengaran menurun (-), gatal pada telinga (-), keluar cairan dari
telinga (-), telinga berdengung (-), nyeri telinga (-), rasa berputar pada kepala (-). Keluhan
pada tenggorok: terasa ada cairan yang tertelan (+) nyeri telan (-), tenggorok gatal (-),
batuk (-), suara parau (-), sesak (-)
ANAMNESIS
Riwayat penyakit dahulu
Pasien memiliki gigi berlubang pada gigi geraham atas sebelah kanan kurang
lebih sudah 1 tahun
Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya
DM disangkal
HT disangkal
Asma disangkal
Alergi -
Riwayat penyakit keluarga
Keluarga tidak ada yang sakit serupa
Riwayat alergi di keluarga disangkal
ANAMNESIS
Riwayat penyakit sosial
• Pasien bekerja sebagai petani, pasien tidak menggunakan pelindung hidung
dan mulut ketika memisahkan beras dari padi dan sering terhirup
• Pasien menyikat gigi hanya pada pagi hari
• Pasien jarang pergi berobat ketika sakit, pasien mengetahui bahwa dirinya
memiliki gigi berlubang namun menolak untuk diobati atau dicabut gigi.
 PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
• Keadaan umum : Baik
• Kesadaran : Compos mentis
• GCS : 456
• Tekanan Darah : 130/80 mmHg
• Nadi : 85x/menit
• Suhu : 36,5 ºC
• RR : 18x/menit
Status Interna
• Kepala/leher : A/I/C/D (-/-/-/-), pembesaran KGB preaurikular(-), retroaurikuler (-),
submandibula (-), cervical (-)
• Lain-lain : kesan dalam batas normal
STATUS LOKALIS
TELINGA
PRE AURICULA
Inspeksi Dextra Sinistra
Bentuk Normal Normal
Warna Coklat Coklat
Hiperemis (-) (-)

Edema (-) (-)

Tumor (-) (-)

STATUS LOKALIS
TELINGA
AURICULA
Inspeksi Dextra Sinistra
Bentuk Normal Normal
Warna Coklat Coklat
Hiperemis (-) (-)
Edema (-) (-)
Tumor (-) (-)

Palpasi Dextra Sinistra

Nyeri Tekan Tragus (-) (-)
Nyeri Tarik (-) (-)
Auricula
STATUS LOKALIS
TELINGA
RETRO-AURICULA
Inspeksi Dextra Sinistra
Sikatriks (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Edema (-) (-)

Palpasi Dextra Sinistra

Nyeri Tekan (-) (-)
Mastoid
STATUS LOKALIS
TELINGA
MEATUS AKUSTIKUS EKSTERNUS
Dextra Sinistra
Dextra Sinistra
Lumen Normal Normal
Serumen (-) (-)
Bau (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Edema (-) (-)
Furunkel (-) (-)
Massa (-) (-)
Sekret (-) (-)
Jaringan epitel (-) (-)
Jaringan Granulasi (-) (-)
Kolesteatom (-) (-)
 STATUS LOKALIS
TELINGA
MEMBRANA TIMPANI
Dextra Sinistra
Intak (+) (+)
Reflex cahaya (+) (+)
Retraksi (-) (-)
Bombans (-) (-)
Perforasi (-) (-)
Sekret (-) (-) MT AD MT AS
Pulsasi (-) (-)
Kolesteatom (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
STATUS LOKALIS
TELINGA
TES GARPU TALA
Dextra Sinistra

Batas atas Normal Normal

Batas bawah Normal Normal

Rinne (+) (+)

Weber Lateralisasi (-)

Schwabach Normal Normal

Kesan :
Normal
 STATUS LOKALIS
HIDUNG
Pemeriksaan Luar
INSPEKSI Dextra Sinistra
PALPASI Dextra Sinistra
Deformitas (-) (-)
Krepitasi dorsum nasi (-) (-)
Warna Normal Normal
Deformitas dorsum nasi (-) (-)
Luka (-) (-)
Nyeri tekan ala nasi (-) (-)
Edema (-) (-)
Nyeri tekan regio frontalis (-) (-)
Sekret (+) (-)
Nyeri tekan fossa kanina (-) (-)
Maserasi (-) (-)
Nyeri tekan sinus maxillaris (+) (-)
STATUS LOKALIS
HIDUNG
Rhinoskopi Anterior
Dextra Sinistra
Vestibulum Nasi Maserasi - -
Krusta - -
Kavum Nasi Hiperemi - -
Mukosa - -
Sekret + -
Krusta - -
Foetor ex nasal - -
Lapang Lapang Lapang
Meatus Nasi Sekret - -
Inferior Darah - -
Pus - -
Krusta - -
Polip - -
 STATUS LOKALIS
HIDUNG
Dextra Sinistra
Konka Nasi Edema - -
Inferior Hipertrofi + +
Atrofi - -
Mukosa hiperemi - -
Warna - -
Meatus Nasi Sekret + -
Media Darah - -
Pus - -
Krusta - -
Polip -
Konka Nasi Edema - -
Media Hipertrofi - -
Atrofi - -
Mukosa hiperemi - -
STATUS LOKALIS
HIDUNG
Rhinoskopi Anterior
Dextra Sinistra
Septum nasi Deviasi (-) Deviasi (-)
Benda Asing (-) (-)

Transiluminasi
Sinus Maksilaris tde

Sinus Frontalis tde

Status Lokalis Tenggorok
• Bibir : mukosa licin
• Mulut : mukosa licin, ulkus (-)
• Gusi : perdarahan (-), ulkus (-)
• Gigi : caries (+) pada molar 2 superior dextra
• Lidah : ulkus (-), atrofi (-), paralisis (-)
• Palatum Durum : edem (-), hiperemi (-)
• Palatum Mole : edem (-), hiperemi (-)
Uvula :
• Bentuk : normal
• Posisi : di tengah
• Radang :-
• Tumor :-
Arkus Anterior:
• Posisi : simetris
• Hiperemi :-
• Tumor :-
Arkus Posterior:
• Posisi : simetris
• Hiperemi :-
• Tumor :-
• Post Nasal Drip : +
TONSIL
• Besar : T1/T1
• Warna : normal/normal
• Edema : -/-
• Detritus : -/-
• Membran : -/-
• Ulkus : -/-
• Tumor : -/-
• Kripte : normal/normal
• Mobilitas : mobile/mobile
 • Warna : normal
FARING • Edema : tidak ada
• Granula : tidak ada
• Reflek Muntah : Ada

Kelenjar Getah Bening

• Warna kulit : sama dengan kulit sekitar

• Massa :-
• Ukuran :-
• Konsistensi :-
• Nyeri tekan :-
• Mobilitas :-
 Tonsil T1/T1

dbn
 Laringoskop Indirect

Korda vocalis Normal Epiglotis normal

Komisura anterior Normal Fase menjauh
Komisura posterior Normal Respirasi
Fase Fonasi merapat

DBN DBN
PEMERIKSAAN PENUNJANG

X-Ray Waters
Terdapat gambaran perselubungan pada
sinus maksilaris kanan
 RESUME

ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK

– Keluar cairan dari hidung sudah 2 bulan, pada
Nyeri tekan sinus maxillaris dex (+),
hidung sebelah kanan,
kavum nasi dex sekret (+), konka
– Cairan keluar dari hidung berwarna kuning dan
nasi inferior hipertrofi sin dan dex
kental
(+), meatus nasi media dex sekret (+)
– Cairan keluar banyak ketika pasien menunduk
atau sujud caries (+) pada molar 2 superior dextra
– Pasien merasa tertelan cairan.
– Pasien mencium bau pada hidung sebelah kanan PEMERIKSAAN PENUNJANG
saja, bau tercium oleh pasien sendiri
• X-Ray Waters
– Pipi sebelah kanan terasa sangat nyeri, terutama
jika ditekan Terdapat gambaran perselubungan
– Pasien memiliki gigi berlubang pada gigi geraham pada sinus maksilaris kanan
atas sebelah kanan kurang lebih sudah 1 tahun
 Assesment

Diagnosis : Sinusitis Maksilaris Dextra e.c dentogen

PLANNING
Diagnosis Terapi Monitoring

•- • Medikamentosa • Keluhan Pasien

• Co-Amoxiclav • Status lokalis
(Amoxicillin 500mg +
Asam Clavulanat
125mg) 3x1
• Natrium Diclofenac
2x50mg
• Tremenza
(Pseudoephedrine 60mg
+ Tropolidine 2,5mg)
3x1
• Irigasi hidung
• Menghilangkan sumber
infeksi (perawatan gigi)
EDUKASI
•Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang perjalanan penyakit pasien
yaitu sinusitis maksilaris, yang merupakan proses radang yang terjadi pada
mukosa sinus maksilaris yang dapat disebabkan oleh infeksi rhinogen
maupun dentogen dan juga menjelaskan komplikasi yang timbul
•Pada kasus ini pasien mengalami sinusitis yang kemungkinan berasal dari
masalah pada giginya sehingga diberikan edukasi terutama untuk menjaga
kebersihan rongga mulut (oral hygiene), misal dengan sikat gigi dan kumur
secara teratur, serta menganjurkan pasien untuk bersedia mencabut giginya
yang bermasalah.
•Menjelaskan rencana pengobatan, indikasi dilakukan irigasi, dan
komplikasinya
DOKUMENTASI
PEMERIKSAAN