LAPORAN

KASUS
Disusun oleh :
1. Lela Nurlela 110170038
2. Dikka Nuranggraeni 112170022

Pembimbing :
1. dr. Edy Riyanto, Sp. THT-KL
 STATUS PASIEN

Identitas pasien :
Nama : Nn. N
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 14 tahun
Alamat : Karang sari
Pekerjaan : Pelajar
Status : Belum Menikah
 ANAMNESIS
Keluhan Utama
Nyeri di wajah
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Waled diantar oleh orang tuanya setelah
kecelakaan motor. Saat kecelakaan pasien tidak memakai helm dan
pasien langsung tidak sadarkan diri. Keterangan dari orang tua
pasien, pasien sempat mutah di TKP dan keluar darah dari telinga.
Kemudian pasien masuk PICU selama 2 hari lalu pasien di
pindahkan keruangan biasa. Kemudian di ruangan pasien sudah
mulai membaik dan pasien mengatakan keluhan pasien, yaitu pusing,
mual dan masih kaku di wajah.
 Riwayat Penyakit Dahulu
-

Riwayat Penyakit Keluarga

-

Riwayat Alergi
Pasien menyangkal ada riwayat alergi pada makanan, obat, atau debu

Riwayat Pengobatan
-
 PEMERIKSAAN
FISIK
Dilakukan tanggal 15 September 2017 pukul 10.00 WIB di Bangsal
Bougenvile perempuan RSUD Waled.
Status Generalis
Keadaan Umum : Pasien tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda Vital :
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Frekuensi Nadi : 88x/menit
Frekuensi Napas : 22x/menit
Suhu : 36,8C
Status Internus :
Kepala : Bentuk bulat, luka (+), rambut mudah rontok (-), deformitas (+), nyeri
tekan (+)
Mata : Conjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-, raccon eyes +/+
Thoraks :
Inspeksi : Pernapasan simetris kanan dan kiri, tidak ada yang tertinggal,
retraksi IC (-) dan iktus kordis tidak terlihat.
Palpasi : Nyeri tekan (-), fremitus taktil simetris kanan = kiri, iktus
cordis teraba di ICS V linea midclavicularis sinistra
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru.
Auskultasi : Vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-)
BJ 1- BJ 2 reguler murni, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : datar, luka/ bekas luka (-), sikatrik (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), soepel, hepar dan lien tak teraba
Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen
Auskultasi : bising usus (+) 8 kali/ menit (normal)
Ekstremitas :
Ekstremitas atas : edema (+/+), sianosis (-), nyeri tekan (-), parese (-), luka
(+)
Ekstremitas bawah : Edema (-/-), sianosis(-), nyeri tekan (-), parese (-)
 PEMERIKSAAN
TELINGA
Telinga kanan Telinga kiri

Auriculae
Bentuk Normotia Normotia
Infeksi (-) (-)
Trauma (-) (-)
Tumor (-) (-)
Nyeri tekan (-) (-)

Pre-Auriculae
Fistel (-) (-)
Abses (-) (-)
Sikatrik (-) (-)
Nyeri tekan (-) (-)

Retro auriculae
Edema (-) (-)
Abses (-) (-)
Fistel (-) (-)
Sikatrik (-) (-)
Nyeri tekan (-) (-)
Infra Auriculae
Parotis Tidak teraba membesar Tidak teraba membesar

CAE
CAE Lapang Lapang
Warna Merah muda Merah muda
Sekret (-) (-)
Serumen (+) (+)
Kelainan lain (-) (-)

Membran timpani
Intak/ tidak iNTAK iNTAK
Warna pUTIH KEABUAN pUTIH KEABUAN
Cone of light (+) (+)
Perforasi
Kelainan lain:
Granulasi
Polip
Kolesteatoma (-) (-)
Tumor (-) (-)
(-) (-)
(-) (-)
(-) (-)
 PEMERIKSAAN
HIDUNG

Pemeriksaan Dextra Sinistra

Keadaan luar Bentuk Normal Normal
Massa - -

Rhinoskopi Anterior Mukosa Nasi Hiperemis (+) Hiperemis(+)

Sekret - -
Septum Nasi Deviasi (-) Deviasi (-)
Konka inferior - -
Konka Media Sulit dinilai Sulit dinilai
Polip (-) (-)
Pasase Udara Hambatan udara(+) Hambatan udara(+)

Rinoskopi Posterior Mukosa

Konka
Sekret
Fossa Tidak Tidak
Rossenmuller Dilakukan Dilakukan
Muara Tuba
Eustachius
Tonus Tobarius
 Maksilofasial
Inspeksi : Edema pada wajah (+), parese N.I-XIII(-), luka
(+)
Palpasi : Nyeri tekan (+), krepitasi (+)

Tes penciuman
Kanan : Tidak dilakukan
Kiri : Tidak dilakukan

Transiluminasi
Sinus maksilaris : Tidak dilakukan
Sinus frontalis : Tidak dilakukan
 PEMERIKSAAN OROFARING

Bibir Mukosa bibir kering, berwarna merah muda, luka (+)

Mulut Mukosa mulut basah berwarna merah muda

Geligi Sulit dinilai

Ginggiva Sulit dinilai

Lidah Sulit dinilai

Uvula Sulit dinilai

Palatum mole Sulit dinilai

Faring Sulit dinilai

Tonsila palatine Kanan Kiri

Ukuran Sulit dinilai Sulit dinilai

Warna Sulit dinilai Sulit dinilai

Permukaan Sulit dinilai Sulit dinilai

Kripte Sulit dinilai Sulit dinilai

Detritus Sulit dinilai Sulit dinilai

Peri Tonsil Sulit dinilai Sulit dinilai

Fossa Tonsillaris dan Arkus Sulit dinilai Sulit dinilai

Faringeus
 DIAGNOSA BANDING :
Fraktur maxsila lefort 1
Fraktur multiple maksillofacial
Fraktur tripod

Diagnosis Kerja
Fraktur multiple maksillofacial

PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT - Scan

TERAPI
Medikamentosa :
Ceftriaxone 2x1gr
Ketorolac 3x30mg
Ranitidine 2x50mg
Manitol 3x100 cc
Dexametason 3x1gr
 Terapi Operatif :
Terapi operatif yang dilakukan yaitu pemasangan orief

PROGNOSIS :
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanactionam: ad bonam
 FRAKTUR
MAKSILOFASIAL

Definisi :
Fraktur maksilofasial adalah hilangnya
kontiunitas pada tulang-tulang pembentuk wajah
akibat langsung dari trauma
 KLASIFIKASI FRAKTUR
MAKSILOFASIAL

Fraktur Nasal
Fraktur Maksila
Fraktur Kompleks Zigoma
Fraktur Mandibula
Fraktur Multiple Maksilofacial
Fraktur Tripod
Fraktur Panfasial
 MANIFESTASI KLINIS

Dislokasi, berupa perubahan posisi yang menyebabkan maloklusi terutama

pada fraktur mandibular
Pergerakan abnormal pada sisi fraktur
Rasa nyeri pada sisi fraktur
Pembengkakan dan memar pada sisi fraktur sehingga dapat menentukan
lokasi daerah fraktur
Krepitasi berupa suara pada saat pemeriksaan akibat pergeseran
Laserasi yang terjadi pada daerah gusi, mukosa mulut dan daerah sekitar
fraktur
Diskolorisasi perubahan warna pada daerah fraktur akibat pembengkakan
Pada fraktur orbita dapat dijumpai penglihatan kabur atau ganda, penurunan
pergerakan bola mata dan penurunan visus.
 DIAGNOSIS

Anamnesis
Aspek yang perlu dipertimbangkan adalah sebagai berikut :
Bagaimana mekanisme cedera?
Apakah pasien kehilangan kesadaran ?
Apakah ada gangguan penglihatan, pandangan kabur, nyeri, ada
perubahan gerakan mata?
Apakah pasien memiliki kesulitan bernafas melalui hidung ?
Apakah pasien memiliki manifestasi berdarah seperti keluar
darah dari hidung ?
Apakah pasien mengalami kesulitan membuka atau menutup
mulut?
Apakah pasien ada merasakan seperti kedudukan gigi tidak
normal ?
 PEMERIKSAAN FISIK

Inspeksi : Lecet, bengkak, ecchymosis, jaringan hilang, luka, dan

perdarahan, dan periksa luka terbuka untuk memastikan adanya benda asing
seperti pasir, batu kerikil
Palpasi : Krepitasi, nyeri tekan
Periksa mata untuk memastikan adanya exophthalmos atau enophthalmos
dan balikan kelopak mata dan periksa benda asing atau adanya laserasi
Periksa hidung meraba fraktur dan krepitasi
Periksa septum hidung untuk hematoma, laserasi, fraktur, atau dislokasi
Periksa lidah dan mencari luka intraoral, ecchymosis, atau bengkak. Secara
Bimanual meraba mandibula, dan memeriksa tanda-tanda krepitasi atau
mobilitas.
PEMERIKSAAN
PENUNJANG

CT-scan
Rontgen
 PENATALAKSANAAN

Medikamentosa bertujuan untuk mengurangi morbiditas

pada pasien, dengan pemberian analgetik, antibiotik, ATS,
dan antiemetik.
Prinsip penanganan fraktur maksila sama dengan
penanganan fraktur yang lain yaitu reposisi, fiksasi,
imobilisasi dan rehabilitasi
TERIMA KASIH