P.O.M.

R
Nama
Umur
Alamat
Pekerjaan
MRS

: Ny. S
: 43 thn
: Ngadihluwih, Kediri
: IRT
: 12 Januari 2017 (11.00 WIB)

SUMMARY OF DATA
BASE

CLUE AND CUE

Suami : Tn. A
Umur : 55 th
Pekerjaan : Swasta

PROBLEM
LIST

INITIAL
DIAGNOSIS

DIAGNOSIS

PLANNING
TERAPI
MONITORI
NG

EDUKASI

Anamnesis
KU: Benjolan di Perut
RPS : Pasien kiriman dari
poli kandungan dengan
keluhan ada benjolan di
perut bawah sejak 1 bulan,
diraba tidak nyeri dan dapat
digerakkan. Saat haid darah
banyak dan tidak nyeri.
Siklus haid teratur setiap
bulan. Darah haid banyak
dan bergumpal, ganti
pembalut 6-7x/hari.
RPD : sakit seperti ini (-),
HT (-), DM (-), keganasan
(-), keputihan (-), Alergi (-)
RPK : sakit seperti ini (-),
HT (-), DM (-), keganasan
(-), Alergi (-)
Riwayat Menstruasi
-Menarche: 12 tahun
-Siklus : 28 hari,teratur
-Lama : 7 hari
-Dismenorhea : -Banyak darah : 6-7x ganti
pembalut/hari
HPHT : 08/01/2017
Riwayat Perkawinan : 1
15 tahun
Jumlah anak : 2, anak
terkecil usia 10 tahun

, 43 tahun
Benjolan di Perut
NT (-)
Mobile (+)
Menorrhagia
USG mioma uteri
intramural

AUB

AUB e.c.
Mioma Uteri
Intramural

Histo PA

MRS
Inf RL 500cc/
24 jam
Konsul Sp.OG
untuk Total
Abdominal
Hysterectomy
(TAH) +
salpingooforekto
mi

Vital sign
Keluhan
DL

Menjelaskan
kepada Px dan
keluarga Px
tentang:
Diagnosis,
kondisi pasien
saat ini,
rencana
pemeriksaan
dan rencana
tindakan yang
akan
dilakukan
Perlu MRS
untuk
rehidrasi
(penggantian
darah yang
keluar akibat
perdarahan
yang
berlebih) dan
persiapan
untuk operasi
Rencana akan
dilakukan
pengambilan
rahim
dikarenakan
adanya
mioma
didalam otot
rahim dengan
ukuran sekitar
5x6cm

Riwayat KB : KB pil sejak

5 tahun lalu
PEMERIKSAAN FISIK:
1).Pemeriksaan Umum :
Keadaan umum: baik
Kesadaran : Compos Mentis
TD
: 110 / 70 mmHg
Nadi : 86 x / menit
Suhu : 36,5C
RR
: 18 x / menit
2).Status Generalis
Kepala / Leher : a/i/c/d :
-/-/-/Leher : Pembesaran KGB
(-), JVP (-)
Thorax : Bentuk normal,
gerak simetris
Pulmo : Suara nafas
vesikuler, Rh - / - , Wh - / Cor: S1S2 tunggal, murmur
(-), gallop (-)
Abdomen: Inspeksi: fatty
Auskultasi: bising usus (+)
normal
Palpasi : massa padat kenyal
6x5 cm setinggi
pertengahan simfisis pubisumbilikus, NT (-), mobile
(+)
Perkusi : timpani
Ekstremitas: edema (-/-),
akral hangat

3).Status Ginekologi
Inspeksi abdomen:
membesar striae gravidarum
(-), linea nigra (-), bekas
jahitan operasi (-)
Palpasi abdomen: supel,
teraba massa padat kenyal
setinggi umbilikus, NT (-),
mobile (+).
V/V: Fluxus (-), fluor (-)
VT: dinding vagina licin,
massa (-), porsio tertutup,
licin, nyeri goyang (-),
cavum uteri teraba massa,
NT (-), Adneksa massa (-),
nyeri (-), cavum douglasi
dbN
4).USG
mioma uteri intramural
6,5 x 5,4 cm pada corpus
posterior