FORMULIR PAR – Q

Bacalah setiap pertanyaan kemudian jawablah dengan jujur : beri tanda √ pada kolom Ya atau Tidak

Ya Tidak
1. Apakah dokter pernah menyatakan anda menderita penyakit jantung serta harus melakukan aktivitas
√ fisik sesuai yang direkomendasikan. ?

2. Apakah anda pernah merasakan nyeri dada pada waktu melakukan aktivitas fisik ?
√
3. Apakah anda pernah merasa nyeri dada pada waktu tidak melakukan aktivitas fisik dalam 1 bulan
√ terakhir ?

4. Apakah anda pernah kehilangan keseimbangan karena pening atau sampai tidak sadarkan diri ?
√
5. Apakah anda pernah mempunyai masalah pada tulang atau persendian yang bertambah parah dengan
√ melakukan aktivitas fisik ?

6. Apakah dokter memberikan resep obat untuk tekanan darah tinggi atau untuk penyakit jantung ?
√
7. Apakah anda mengetahui alasan lain yang menyebabkan anda tidak boleh melakukan aktivitas fisik ?
√
Penyakit yang pernah diderita :
Tidak ada

Tidak diperbolehkan berolahraga berat bagi yang memiliki masalah kesehatan :

1. Penyakit Jantung Koroner yang sedang dalam pengobatan rutin.

2. Diabetes Melitus (kencing manis) yang sedang dalam pengobatan rutin atau gula darah sewaktu > 200
mg/dl.
3. Hipertensi , atau tekanan darah > 160 / 90 mmHg.
4. Kelainan hasil Treadmill pada medical check up sebelumnya.

Bagi yang memiliki prihal tersebut hanya direkomendasikan untuk berolah raga jalan kaki sejauh 3 – 5 km.

Catatan : “Apabila Form Par-Q ini diberikan sebelum seseorang mengikuti program aktifitas fisik / latihan fisik
atau pemeriksaan kebugaran, bagian ini dapat digunakan untuk keperluan hukum atau administrative”

“Saya telah membaca, mengerti dan mengisi lengkap kuesioner ini dengan jujur, apa adanya setiap
pertanyaan sudah terjawab dengan lengkap”

Nama Peserta Tandatangan Tanggal

Andre Fitreza Ardiansyah 03 Maret 2023

Saksi / Petugas Tandatangan Tanggal

Dr Ulfa 03 Maret 2023